Hemoroidy (řitní městky)

Index spokojenosti 83% Index spokojenosti Založeno na 18 hodnocení pacientů

Hemoroidy jsou zvětšené a rozšířené žilní pleteně v konečníku, mohou být vnější (zevně patrné) i vnitřní. Jejich nejčastějšími projevy jsou svědění, krvácení, dyskomfort a bolest při vyprazdňování, výhřez, event. u zevních hemoroidů bolestivá akutní trombóza. Hlavní roli při jejich vzniku hraje nesprávný životní styl s nízkým příjmem vlákniny, nedostatkem pohybu, zvýšený nitrobřišní tlak, podílí se i genetické faktory. Vedle farmakologické léčby existuje i řada zákroků k jejich odstranění.

Hemoroidy jsou nejčastějším onemocněním na světě. V mládí bývají vzácné, s věkem jich přibývá a trpí jimi zhruba 50 % populace nad 50 let. Postihují stejně muže i ženy, některé statistiky uvádějí větší výskyt u mužů.

Co jsou hemoroidy?

Správný lékařský termín pro rozšířené žíly v oblasti konečníku je hemoroidy, event. haemorrhoidy, z řeckého haimorrhoe - krvácení (haima = krev, rheo = téci). Mezi laickou veřejností se však mnohem více vžilo nespisovné označení hemeroidy, lidově též zlatá žíla.

Další klíčové pojmy: rektum = konečník, anus = řiť, řitní otvor

Oblast, kde se hemoroidy vyskytují se označuje jako anální (řitní) kanál, jedná se o poslední 2 - 3 cm tlustého střeva. Pod sliznicí konečníku a kůží řitního otvoru se nacházejí bohaté žilní pleteně. Za určitých okolností se tyto žíly mohou rozšiřovat a vytvářet uzly (jde vlastně o obdobu křečových žil na dolních končetinách). Tyto uzly označujeme jako hemoroidy. Samotná existence hemoroidů ještě není považována za nemoc.

Hemoroidy rozlišujeme vnější a vnitřní. Vnější hemoroidy se nacházejí kolem řitního otvoru. Většinou jsou nebolestivé, pokud se v nich ovšem nevytvoří krevní sraženina.

Vnitřní hemoroidy obvykle vznikají kolem stěn řitního kanálu. Mohou vystupovat řitním otvorem ven zároveň se stolicí, a poté opět zmizí. Často mohou krvácet.

Etiologie - příčiny onemocnění

  1. Vrozená nedostatečnost žilní stěny.

  2. Poruchy vyprazdňování - při zácpě, ale i průjmech pacient napíná břišní lis, což vede k přetlaku v žilním řečišti a zvýšenému plnění žilních pletení.

  3. Profesionální faktory - zaměstnání v sedě nebo ve stoje, velká fyzická námaha. Dále i některé sporty, např. cyklistika nebo zvedání těžkých zátěží v posilovně.

  4. Místní faktory a přetlak v řečišti a přítocích velké jaterní žíly (tzv. portální hypertenze). Při těhotenství děloha tlačí na pánevní žíly, dochází k městnání krve a vzniku hemeroidů – jedná se o nejčastější příčinu hemoroidů u žen. Také nádory v malé pánvi mohou stejným způsobem tento stav vyvolat.

  5. Nezdravý způsob života (obezita, kouření, špatné stravovací návyky s nízkým příjmem tekutin, nedostatek vlákniny ve stravě a nadměrná konzumace dráždivé stravy, nadměrné požívání alkoholu, stres). Dále nedostatečná hygiena oblasti konečníku.

Příznaky

Krvácení je prvním a téměř pravidelným příznakem vnitřních hemoroidů. Krev se může objevovat nejprve na toaletním papíře nebo leží na stolici anebo kape do mísy. Někdy krvácení přináší úlevu, protože se vyprázdní přeplněné vnitřní hemoroidální uzle. Zpočátku bývá krvácení malé, se zhoršováním nálezu se zvětšuje. Dokonce se někteří pacienti kvůli tomu mohou stát chudokrevnými.

Prolaps (výhřez) - projevuje se v pokročilejších případech. Podslizniční vazivo v řitním kanále je velmi řídké, závěsný aparát hemeroidů se uvolňuje, a proto naplněné hemoroidální uzle při tlačení na stolici vyhřeznou. Zprvu se prolaps spontánně upravuje, u pokročilých onemocnění se objevuje i po kýchnutí, námaze, při chůzi. V posledním stadiu zůstává trvalý a nelze jej vrátit zpět.

Pálení, svědění a vlhnutí konečníku. Při prolapsu hemoroidů se hlen ze sliznice dostane na kůži v okolí konečníku, vzniká vlhkost v této oblasti a dochází k mokvání kůže, svědění, vzniku ekzémů.

Pocit neurčitého, tupého tlaku, způsobený přeplněním hemoroidálních uzlů krví. Dále pocit nedokonalého vyprázdnění stolice.

Bolest v konečníku není obvyklým příznakem, ukazuje na akutní komplikaci. Může se vyskytovat, pokud jsou vnitřní hemoroidy trombózované (ucpání cévy krevní sraženinou) nebo zaškrcené nebo je přítomna řitní trhlina.

Tmavá nebo sražená krev, nebo krev přimísená ve stolici, může být také hemoroidálního původu, ale není to typické a původ krvácení v těchto případech bývá obvykle ve vyšších partiích střeva, které je proto nutné vyšetřit.

Kdy bezodkladně navštívit lékaře

Při prvním výskytu potíží je na místě vždy lékařské vyšetření. To je dále nezbytné při krvácení, častém nucení na stolici, obtížném odchodu stolice, déle trvajícím průjmu, střídání zácpy a průjmu, při zjištění jasně červené krve ve stolici. Doprovází-li tyto potíže nechutenství, hubnutí či bolesti břicha, je návštěva lékaře nutná ihned. Obecně platí, že hemoroidy, u nichž se již projevily některé komplikace, jsou po zklidnění a zvládnutí těchto komplikací indikované k odstranění chirurgickým zákrokem.

Stupně podle pokročilosti

  1. Hemoroidy lehce prolabují (vyhřezávají) do řitního kanálu, projevují se krvácením.

  2. Uzle při stolici vyhřezávají, po vyprázdnění se samy vrací zpět.

  3. Výhřez uzlů může nastat nejen po stolici, ale i při stání a chůzi. Prolaps se spontánně nevrací zpět, bývá pocit tlaku, svědění, pálení.

  4. Trvale prolabované hemoroidy, které již nelze vrátit zpět. Sliznice je v důsledku chronického dráždění ztluštělá. Pacienty obtěžuje hlavně pocit vlhkosti a mívají tlak v konečníku a ekzémy.

Vyšetření

Pro určení správné léčby je potřebné zjistit rozsah, velikost a stav hemoroidů. Někdy, zejména při krvácení, je nutné vyšetření celého tlustého střeva, případně i další pomocná vyšetření. Kromě hemoroidů se totiž v tlustém střevě mohou vyskytnout zánětlivá onemocnění, nádory nebo jiná onemocnění, které je třeba léčit přednostně.

Základem je důkladná anamnéza (krvácení, výhřezy, tupá bolest, svědění, pálení atd.).

Vyšetření per rektum – lékař vyšetří konečník pohmatem, použije k tomu znecitlivující gel, který nanese na rukavici.

Anoskopie je vyšetření oblasti řitního kanálu a dolní části konečníku zrakem pomocí krátké trubičky z průhledného plastu. Dají se dobře diagnostikovat i počínající hemoroidální uzle. Toto vyšetření je v případě hemeroidů přesnější než vyšetření rektoskopické (tj. vyšetření pomocí zraku zavedením delší kovové „trubičky“ (rektoskopu), umožňuje vyšetření celého konečníku). Jestliže pacient krvácí a je starší 40 let, doporučuje se endoskopické vyšetření celého tlustého střeva, tj. kolonoskopie k vyloučení jiné závažné příčiny krvácení.

Diferenciální diagnóza (tj. onemocnění, které mohou mít podobné příznaky)

Při vyšetření je nutno vyloučit další onemocnění konečníku – anální fisuru (trhlinku), perianální absces (zánětlivé onemocnění v oblasti konečníku, resp. řitě,  kdy vzniká dutina naplněná hnisem), dále píštěl. Je třeba si uvědomit, že nález hemoroidů nevylučuje ještě další onemocnění tlustého střeva, proto se provádějí výše zmíněná vyšetření.

Komplikace

Hemoroidy jsou v klidovém stavu měkké, elastické, narůžovělé a nebolestivé. Někdy však mohou nastat komplikace.

Silné krvácení jasně červenou krví. Stává se po obtížném vyprázdnění, může se opakovat a pacient se stává chudokrevným. V tomto případě je třeba chirurgický zákrok.

Trombóza vnitřních hemoroidů, často je zároveň provázena zánětem. Hemoroid zduří, je rudý, bolestivý, může vyhřeznout. Vzniká spasmus (mimovolné sevření) svěračů, vyšetření per rektum je bolestivé, někdy pro bolest nemožné. Trombóza se může rozšířit i na další uzle, které jsou vyhřezlé a uložené kolem konečníku, výrazně bolestivé, znemožňují nemocnému i chůzi. Je možné postupovat konzervativně, tj. led, klid na lůžku, analgetika (léky tišící bolest, s event. protizánětlivým účinkem), studené koupele. Je však vhodné dát přednost chirurgické operaci.

Je-li trombóza pouze jednoho uzle, je nutné odstranit i zbývající nepostižené hemoroidální uzle. Při odstranění pouze jednoho uzle by se trombóza po operaci rozšířila na další.

Strangulace - jestliže trombotizované hemeroidy mají větší rozměry, při zatlačení na stolici jsou vypuzeny navenek, svěrače konečníku se stáhnou a nedovolí návrat zpět. Nastane uskřinutí hemoroidálních uzlů. Nejsou-li ihned vráceny do řitního kanálu, dochází k nezvratným změnám a jejich odumření. Klinicky má uskřinutí bouřlivý začátek, je výrazně bolestivé. Hemoroidy mají tmavězelenofialové až černé zbarvení. Bývá přítomno celkové zhoršení stavu – teploty, septický stav. Provedení akutní klasické operace je v tomto případě nevyhnutelné.

Prevence

Pokud hemoroidy nepůsobí obtíže, nevyžadují léčení. Je však třeba zachovávat určité zásady. Péče o pravidelné vyprazdňování je velmi důležitá. Při zácpě totiž musí pacient značně a na delší dobu zvýšit tlak břišních svalů, což vede k přetlaku v žilním řečišti a tvorbě nebo zvětšování hemoroidů. Při průjmu má časté nucení na stolici a dochází paradoxně ke stejnému efektu. Je vhodné, aby stolice byla pravidelná, formovaná, jedenkrát denně. Toho docílíme úpravou životosprávy a režimovými opatřeními. Potrava musí obsahovat dostatek vlákniny (t.j. hojně ovoce, zeleniny, obilných vloček, otrub apod.). Pokud vaše strava tyto složky postrádá, je možné zakoupit vlákninu ve formě prášku nebo tablet (např. jablečná nebo řepná vláknina, psyllium apod.). Zároveň  s tím je nezbytný dostatečný příjem tekutin (2-3 litry denně).  Pokud chcete vyvolat po ránu vyprazdňovací reflex, zkuste vypít sklenici vlažné vody. Používání projímadel se doporučuje omezit jen na nejnutnější případy. Důležitý je také pravidelný pohyb - turistika, plavání, cvičení. Naopak sport, který vyžaduje dlouhé setrvání vsedě, jako je cyklistika, vhodný není.

Pro zajímavost relativně častý zlozvyk, kterým je čtení na toaletě velmi často, téměř pravidelně vyvolává nebo zhoršuje hemoroidy. Při čtení pacient totiž podvědomě tlačí na stolici. V praxi se s tímto jevem setkáváme běžně, nemocní si to však neuvědomují.

Je vhodné se vyhýbat pokrmům a nápojům, které zvyšují prokrvení konečníku (silně kořeněná jídla, alkohol, nadměrné množství kávy apod.). Také dlouhé sezení nebo stání, velká fyzická námaha se podílí na vzniku hemoroidů anebo již existující onemocnění zhoršují. Pokud nemocný trpí tímto onemocněním, je pro něho vhodné zaměstnání, kde pouze část doby pracuje v sedě a zbytek se pohybuje (chodí). Pokud to není možné, je alternativou použití tzv. klekadla. V těhotenství jsou užitečné cviky na posílení dna pánevního, při kterých se vnitřní hemoroidy vyprazdňují, nehromadí se v nich krev. Stejně pomáhají u pacientů, kteří mají zaměstnání v sedě anebo mají toto onemocnění v rodině.

Dále je nutné dodržovat důslednou hygienu konečníku. Po každé stolici je vhodné omýt konečník, protože zbytky stolice mohou zůstat v řitním kanále a ty potom dráždí konečník i krajinu okolo něj. Pokud se pohybujete v místech, kde je obtížné či zcela nemožné tuto hygienu pravidelně provádět, můžete používat speciální vlhčené ubrousky pro ošetřování hemoroidů. Při obtížích se doporučují vlažné, spíše chladnější sedací koupele, kterými lze velmi dobře udržet hygienu konečníku a okolí. Také se nedoporučuje nošení spodního prádla ze syntetických vláken.

Léčba

Při léčbě postupujeme zpočátku konzervativně, při neúspěchu operujeme. V konzervativní léčbě doporučujeme veškeré zásady a režimová opatření, které byly uvedeny v prevenci (viz výše).

Konzervativní léčba poskytuje dočasnou úlevu a je nezbytná po celý zbytek života

Pro mírnění komplikací hemoroidů lze použít mnohé léčivé přípravky, z nichž většinu lze v lékárně zakoupit i bez předpisu. Pro ošetření vnějších i vnitřních hemoroidů používáme různé masti, které obsahují složky proti krvácení, protizánětlivě nebo mají zklidňující a stahující účinky, složky urychlující hojení a místně znecitlivující. Potírají se na konečník asi 2x denně po omytí. Pomocí přiloženého aplikátoru lze mast zavést i dovnitř konečníku.

Pro ošetření vnitřních hemoroidů je z uvedených přípravků k dispozici i ve formě čípků. Čípky zavádíme též 1 - 2x denně zásadně po stolici a po omytí konečníku.

Z přírodních prostředků je nejdůležitější odvar z dubové kůry. Má silné adstringentní (svíravé, stahující) účinky. Používá se při výhřezu hemoroidů, kdy postižené místo zklidní a zmírní otok. Pravidelná každodenní sedací koupel účinně stáhne zanícené cévy a podpoří zahojení. Odvary z dubové kůry lze též obden střídat s odvary z heřmánku nebo řepíku. K dispozici je také gel s výtažkem z dubové kůry, k dostání v lékárnách.

Není vhodné jeden preparát podávat déle než 2 – 3 týdny, aby si organizmus nevytvořil na složky léku alergii. Spektrum léků se s vývojem nových preparátů stále mění. Důležité pro pacienty je, aby si uměli správně aplikovat čípek. Je třeba ho zavést pouze do řitního kanálu, udržet v něm a počkat asi 20 min. až se rozpustí.

Léčbu hemoroidů je velmi vhodné podpořit vnitřním užíváním přípravků na bázi rutinu a jemu podobných látek, tzv. flavonoidů, které zpevňují cévní stěnu a zmírňují zánětlivost. Jedná se o venotonika a vazoprotektiva, tj léky které zvyšují napětí žilní stěny a odolnost cév, omezují tvorbu otoků a mají protizánětlivý účinek. K dostání jsou na lékařský předpis i bez něj.

Léčba chirurgická  - Přichází na řadu při neúspěchu režimové a konzervativní léčby. Chirurgických metod léčby hemoroidů existuje velké množství.

1. Zákroky ambulantní (poloinvazivní)

V současnosti je k dispozici velké množství ambulantních zákroků, kterými můžeme vnitřní hemoroidální uzle odstranit. Lze říci, že přes 90 % hemeroidů můžeme úspěšně těmito metodami léčit a to bez anestezie (znecitlivění). Tyto metody mají za účel uzavřít hemoroidální tepny a fixovat sliznici s podslizničním vazivem ke svalové vrstvě. U všech těchto zákroků se zavádí elektroda nebo aplikátor pod kontrolou zraku přes anoskop. Pracovní neschopnost nebývá třeba.

Fotokoagulace infračervenými paprsky („měkký laser“) - zákrok trvá 1 – 3 min. a působí do hloubky 3 mm, infračervené záření způsobí drobnou nekrotizaci neboli odumření tkáně hemoroidálních uzlů. Je nebolestivá, provádí se ambulantně, při plném vědomí, ale hodí se jen pro malé, počínající hemoroidální uzle. Patří mezi moderní metody.

Elastická ligatura dle Barrona (Barronova ligace) - pomocí aplikátoru se vloží gumový kroužek na „stopku“ hemoroidu. Znecitlivění není nutné. Nastane odkrvení uzle a následně hemoroid odumře a odpadne. Po tomto zákroku bývá tlak nebo bolesti v konečníku asi tak 1 – 2 dny, dále jsou pacienti bez bolestí. Je lépe tuto léčbu provést etapově než najednou. Komplikace - časté jsou deformace sliznice, krvácení a podobně.

Bipolární elektrokoagulace je zničení hemoroidálních uzlů teplem. Nahrazuje vlastně chirurgické odstranění uzlů.

Unipolární elektrokoagulace – za pomocí dvou elektrod, nízkovoltážní proud probíhá asi 10 – 15 min., poté dojde ke koagulaci uzle.  V praxi se setkáváme s přístrojem Hemoron.

Jedná se o miniinvazivní metodu založenou na jednoduchém a bezbolestném způsobu aplikace impulsního monofázického proudu z nízkonapěťového zdroje do vyživovacích cév hemoroidů  (tzv. modifikovaná D.C. terapie). Umožňuje léčbu všech čtyř základních stupňů hemoroidů vnitřních i smíšených, dobře provedený zákrok zbavuje pacienta obtíží obvykle na dobu delší než 24 měsíců.

Probíhá ambulantně, bez krvácení, prakticky bezbolestně, bez nutnosti znecitlivění  a následné pracovní neschopnosti. Není provázen žádnými infekčními komplikacemi.

U nekomplikovaných hemoroidů stačí jedna až dvě návštěvy, u III. a IV. stupně jsou zapotřebí opakované zákroky, na což je nutné pacienta předem upozornit.

Kryoterapie (zmražení) - nízkou teplotou (-90 až -190 stupňů) se působí na hemoroidální uzel po určitou dobu. Záleží na přístroji, podle toho se řídí délka expozice. Hemoroid se zmrazí, odumře a postupně se odloučí. Metoda je bezbolestná, její nevýhodou je delší hojení a komplikovanost výkonu.

Injekční (sklerotizační) léčba hemeroidů je velmi stará metoda, která se dnes již používá ojediněle. Pomocí jehly se aplikuje speciální roztok nad hemoroidální uzel pod sliznici. Nastane sterilní zánět a hemoroidální uzel se vazivově změní, zajizví a uzavře. Má mnoho komplikací ve smyslu zánětů, krvácení a bolestí.

2. Operace

Klasická operace

Má řadu nevýhod, nejvýznamnější je výrazná bolestivost po zákroku, dále možnost poškození svěrače, relativně dlouhá pracovní neschopnost.

Použití laseru

Laserem se vypálí hemoroidální uzle, rány se ponechávají volně vyhojit.

Nepoužívá se příliš často.

Longova metoda

Jedná se o zcela nový způsob operace, která přinesla zásadní změnu v možnostech chirurgické léčby hemeroidů. V roce 1993 ji publikoval profesor Antonio Longo z Palerma. Longova metoda je zcela odlišná od dosavadních metod tím, že k odstranění přebytečné tkáně nedochází na kraji konečníku, kde je velké množství nervových zakončení a jakýkoliv zákrok v této oblasti je tudíž velmi bolestivý, ale o několik centimetrů výše, kde již sliznice konečníku není citlivá.

Odstranění přebytečné tkáně a následné sešití sliznice se provádí  jednorázovou „sešívačkou“ - staplerem, který je zaveden do konečníku (tzv. cirkulární, nebo PPH stapler). Cirkulární proto, že dokáže vyříznout postiženou část sliznice uvnitř konečníku dokola, po celém jeho vnitřním obvodu. Ihned po řezu a odstranění postižené tkáně vtáhne vyhřezlou sliznici zpět do konečníku a sešije přerušenou tkáň zpátky k sobě. Funguje tedy jako kruhový skalpel a kruhová sešívačka v jednom.

Stapler řeší zároveň příčinu zvětšení hemeroidů a výhřezu konečníku, neboť přerušuje drobné cévy, které přivádějí do hemeroidů krev a fixuje sliznici na její původní místo. Sliznice není v místě hemeroidů odstraněna a nevzniká tak jizva, jako po klasických operacích. Nehrozí také poškození svěračů konečníku, ke kterému při dřívějších operacích mohlo dojít.

Operace je téměř bezbolestná, provádí se v krátké celkové nebo páteřní (spinální) anestesii, trvá asi 15 minut. Operovaný pacient zůstává v nemocnici 1 - 3 dny, pracovní neschopnost trvá asi týden, což je asi čtvrtinová doba než u klasických zákroků. Pooperační bolesti jsou ve srovnání s klasickými operacemi minimální, což mohou nejlépe hodnotit pacienti, kteří bylí dříve operováni jinou metodou. Longova metoda je totiž velmi vhodná také pro opakující se onemocnění po předchozích jiných zákrocích pro hemeroidy. Opakovaný výskyt hemeroidů po operaci (recidiva) se prakticky nevyskytuje.

THD metoda

(Transanal Hemorrhoidal Dearterialization nebo také Hemorrhoidal artery ligation – recto anal repair). Tato známá a vyzkoušená metoda ze zahraniční je postupně zaváděná i u nás. Některé pracoviště již nabizejí možnost využití této metody vyškoleným a certifikovaným personálem. Principem celé operace je pomocí ultazvuku lokalizace a ozřejmení přívodné cévy do hemoroidálního uzlu a s následným podvazem dané cévy zasobující hemoroid. Podvazem cévy se kauzálně řeší hemoroidální uzel a ev. progrese hemoroidů v dané lokalitě. Poté se pomocí vstřebatelného pokračujícího stehu provede prošití a mukopexe (vytažení a fixace), případně prolapsu anální sliznice.

Výhodou THD metody je bezesporu využití u 2. až 4. stupně pokročilosti, s minimem možných komplikací díky technice dané operace. Dle provedených studíí až s 95% úspěšností. Jde o nejméně náročnou metodu na dobu délky hospitalizace vzhledem k nejmenšímu možnému riziku z invazivních chirurgických metod.

Aktualizováno: 7.4.2016

Zákroky, na které se chystají ostatní