Tubulizace žaludku

Chirugická léčba obezity má již historii několik desítek let. Chirurgické metody se v čase vyvíjely a do dnešního dne není nalezena metoda, kterou bychom mohli označit jako zlatý standard. V nedávné minulosti sice takto byl označován žaludeční bypass, ale novější práce s výsledky po 5 a 10 letech od operace bohužel nenaplnily optimistické předpoklady a jsou spíše zklamáním. Zdá se, že dlouhodobé výsledky jsou více, než jsme předpokládali, závislé na změnách životního stylu pacientů po operaci.

Tubulizace žaludku se začala objevovat na počátku prvního desetiletí tohoto století. Její první užití bylo spojeno s operacemi superobézních pacientů, kdy tubulizace byla součástí operace biliopankreatické diverse s duodenálním switchem. U těchto pacientů byla tato operace pro snížení rizika rozdělena do operací dvou – při první operaci byla provedena sleeve resekce žaludku, poté byl pacient ponechán k hubnutí a následně byla provedena druhá část (malabsorbční) operace – přepojení tenkého střeva. Při tomto postupu se zjistilo, že velká část pacientů již po sleeve resekci dostatečně zhubla, a proto již druhý krok nepodstoupila. 

Na základě těchto zkušeností se začala tubulizace užívat jako samostatná operace. Významnou zásluhu na tom má zejména dr. Gagner, který tubulizaci dodnes výrazně propaguje (přestože sám provádí všechny typy bariatrických operací).

Současně můžeme pozorovat, že řada chirurgů, kteří dříve prováděli malabsorbční operace, se od nich odklání rovněž k tubulizaci. Důvodem je vysoké procento metabolických komplikací po primárně malabsorbčních operacích jako byliopankreatická diverse (BPD), či již zmíněný BPD-DS (biliopankreatická diverse + duodenální switch). I po těchto velmi účinných operacích totiž pacienti musí zcela nezbytně provést důsledná dietní opatření s výrazným příklonem k bílkovinné stravě, což bohužel většina není schopna dlouhodobě dodržovat. Následné komplikace z malnutrice jsou potom velmi obtížně řešitelné. 

Proto se objevila filosofie tzv. postupného přístupu. V první fázi je provedena sleeve gastrická resekce, a teprve s odstupem (nejčastěji 2-4 roky), pokud efekt není dostatečný, se v druhé operaci připojí malabsorbční výkon. Pracoviště, která již s tímto postupem mají určitou zkušenost, navíc referují menší celkový počet komplikací.

Vynikající výsledky této operace jsou však doprovázeny i určitými riziky. Ta vyplývají z invazivity tohoto výkonu, při kterém žaludek podélně rozřízneme a zároveň sešijeme. I přes použití poloautomatického nástroje stapleru, který by mohl vzbuzovat naději, že výsledek bude stoprocentní, v chirurgii bohužel stoprocentního není nikdy nic. S linií sešití žaludku proto jsou spojeny komplikace, které můžeme rozdělit na časné a pozdní.

Časnou komplikací je zejména krvácení z linie sešití (staplerové linie), kdy některá z přerušených cév ve stěně žaludku není svorkami stapleru dostatečně stištěna, a začne po operaci krvácet. Frekvence je v literatuře udávána mezi 1 až 5 %.

Mnohem závažnější komplikací je komplikace pozdní, která se objevuje nejčastěji kolem 7. pooperačního dne a která spočívá v poruše hojení linie sešití. Ta se v důsledku toho rozpadne a v žaludku se objeví „díra“. Tou se obsah žaludku dostane do dutiny břišní, což způsobí zánět pobřišnice. Zánět pobřišnice je kritická komplikace, která znamená týdny až měsíce pobytu na intenzivní péči, vyžaduje opakované reoperace či další invazivní výkony (drenáže, zavádění stentů) a s těmito komplikacemi byla popsána i úmrtí. Frekvence této komplikace je v literatuře popsána v průměru kolem 2,5 %. V tuto chvíli přesně neznáme hlavní příčinu této komplikace, nicméně jako jeden z důvodů může být i přetížení žaludku po operaci příliš velkým objemem.