Rhinoplastika

Plastická operace nosu neboli rhinoplastika je jeden z nejčastějších, ale zárověň také technicky nejobtížnějších zákroků plastické chirurgie.

Mohou ji podstoupit lidé každého věku, jakmile je vývoj nosu ukončen. Pomocí operace můžete dosáhnout:

• zmenšení nosu
• zvětšení nosu
• může být upraven tvar špičky
• může se upravit nosní přepážka
• poupravit úzké rozpětí nosních dírek

Plastický chirurg na rhinoplastiku může nos zkrátit nebo jej prodloužit, ale nejčastěji se jedná o komplexní operaci upravující nosní asymetrii.

Kdy podstoupit operaci nosu? Tak jako téměř všechny chirurgické zákroky, i rhinoplastiku je dobré podstoupit na podzim, nebo v období, kde není silné slunce, případně nejsou vysoké teploty. To vše ovlivňuje celkové hojení po chirurgickém zákroku.

Kdy pro vás může být rhinoplastika nevhodným zákrokem a plastický chirurg vám ji nedoporučí:

• Pacientům se špatně se hojící kůží, která je mastná a silně pórovitá.
• Pacientům se sklonem k výrazným jizvám není rhinoplastika doporučována.
• Lékař neprovede operaci, pokud se u vás nebo ve vaší rodině vyskytlo krvácivé onemocnění nebo trombózy (ucpávky tepen nebo žil).

Lze však léky upravit stav pacienta tak, aby byl operace schopný. U pacientů s interními potížemi se významné chirurgické zákroky nedoporučují vůbec.

Při obličejové analýze se zkoumají poměry:

• Naso-faciální úhel (přechod čela a hřbetu nosu): Při nulovém úhlu má pacient tzv. řecký profil.
• Hřbet nosní: Sledujeme jeho plynulost a souměrnost. Mužský nos má hřbet nosu rovný, lehce vyklenutý vzhůru. U ženského nosu je vyklenutí opačné.
• Šířka kořene nosu: Ideální je šířka o 2-4 mm menší než šířka nosních křídel.
• Posouzení špičky nosu: Základním parametrem je souměrnost nozder, jejich mohutnost a typ kůže. Dalším sledovaným znakem je velikost špičky v porovnání s kořenem. Hodnotí se přechod hrotu ve špičku nosu, ten by měl být plynulý.
• Naso-labiální úhel (přechod nosu k hornímu rtu): V tomto úhlu jsou patrné rozdíly mezi mužským a ženským nosem. Mužské nosy mají tento úhel od 90-100° a ženské nosy jsou charakteristické úhlem 100-110°.
• Osa nosu.
• Kvalita kůže.
• Funkce nosu: Dýchání, čich, rezonance zvuku.

Určitě lékaře informujte, pokud jste v minulosti již podstoupili některou z operací nosu, nebo jste někdy utrpěli poranění nosu, dokonce i když to již bylo před mnoha lety.

Musíte také lékaře informovat, pokud trpíte dýchacími obtížemi. Předpokládá se, že neproděláte akutní onemocnění v bezprostředním období před plánovanou operací (viróza, nachlazení atd.). Jakékoli onemocnění oznamte lékaři. Budete odesláni na interní předoperační vyšetření.

Pokud užíváte warfarin, aspirin nebo léky proti zánětům, měli byste je vysadit minimálně týden před operací. Samozřejmě se poraďte s lékařem, který vám tyto léky předepisuje, zda je máte nahradit jinými, které při rhinoplastice nebudou výkon komplikovat. Měli byste omezit kouření minimálně na 2 týdny před operací a na období rekonvalescence. V rámci příprav na operaci si zajistěte někoho, kdo vás odveze domů po operaci a pokud to budete potřebovat, tak vám i vypomůže.

Operace měkké části

Boční stěna nosu je tvořena kostí nosní, boční chrupavkou a křídlovou chrupavkou. Řezy pod chrupavkami, mezi chrupavkami a do chrupavek patří mezi základní řezy v operativě měkkého nosu.

Operace tvrdé části nosu

Operace tvrdé části nosu je spojena se zásahem do kostěnných struktur. Zvláštní postavení má takzvaná septoplastika, při které se upravuje pouze nosní přepážka a kromě plastické chirurgie tuto operaci lez podstoupit i na ORL (krční - ušní – nosní).

Chirurg také rozhoduje, zda provede výkon spojený s jiným plastickým zákrokem. Většinou se však nedoporučuje provádět dvě plastické operace v oblasti obličeje ve stejnou dobu, protože tato část lidského těla je velmi náchylná k otokům a mohlo by to znamenat pozdější komplikace.

Operace špičky nosu: Je to jeden z nejnáročnéjších úkonů na rhinoplastice.

• Pokud je našim záměrem snížit výšku špičky nosu, odstraníme střední část křídlových chrupavek.
• Široké rozpětí nozder se řeší odstraněním boční části křídlové chrupavky.
• Pokud jsou nozdry příliš vypouklé, je možné drobnými výřezy a sešitím vymodelovat jejich správné zakřivení.
• Použitelné jsou také štěpy z chrupavek na doplnění chybějících částí.
• Zvýšení špičky nosu docílí chirurg sešitím dvou křídlových chrupavek.

Operace širokého nosu: Pokud je nos širší už od kořene, tak jedinou možnou technikou je vyseknutí části kosti ze středu nosního hrotu.

Operace hrbolu nosu (gibus): Nejprve se chirurg snaží uvolnit kůži na hřbetu nosu a sliznici od kostěnného základu, použije k tomu některý z přístupových řezů jako jsou: řez pod chrupavkou křídla nosu nebo napříč nosní přepážkou. Poté se uvnitř nosní dutiny vede řez nad křídlovou chrupavkou a tímto přístupem se chirurg dostane mezi kůži a nosní hřbet. Dlátkem odseká nosní hrbol. V některých případech se používá odseknutá tkáň k remodelaci hřbetu nosu. Poté je nutné tkáňový implantát zajistit proti jeho posunutí například speciálním lepidlem, mikrošroubkem nebo stehem. Někdy ovšem postačí jako prevence dislokace pouze vnější sádra. U menších nerovností je možné pouze kost zbrousit.

Septoplastika: Podle přístupové cesty lze operovat otevřenou metodou nebo uzavřenou metodou. Septoplastika je komplikovaný výkon. Jedna z technik je nalomení kostěnné části přepážky nosní a její fixace (tamponádou nebo jinými pomůckami) ve správné poloze. Méně často se používá vypreparování chrupavky, její tvarování mimo lidský nos a pak následná implantace. Nejednodušší technika je technika drobných nářezů, které chirurgovi pomohou dobře tamponádou vytvarovat přepážku. Někdy se na přepážce vyskytují výrůstky a hrboly, které se dají jednoduše odstranit odseknutím.

Zkrácení nosu a vytočení špičky vzhůru: Tohoto výsledku docílíme odstraněním klínovité části z boční stěny křídlové chrupavky.

Operace pohyblivého nosu při mimice: Za pohyby nosu jsou zodpovědné drobné mimické svaly připojené na chrupavky nosní. Pohyb nosu je zcela fyziologický, ale v některých případech je sval příliš krátký a zapříčiňuje nadměrnou pohyblivost. Tento pohyb eliminujeme porušením místa, kde se sval upíná. Operaci provádíme vnitřní metodou řezem přes chrupavku křídla nosního. Druhý sval, táhnoucí špičku nosu dolů, přerušíme vstupem z dutiny ústní mezi horní dásní a rtem.

Další: Boční vyseknutí kosti slouží k remodelaci a snížení nosu. Modelace přechodu čelo – nosní hrot se dá prohloubit šikmým vytětím kosti z boční stěny nosu. Snížení nosu je komplexní výkon vyžadující vyseknutí části kosti ze septa (nosni přepážky) a z bočních stran.

Sekundární rhinoplastika

Jedná se o reoperaci nosu. Tkáň je změněná jednou nebo několika rhinoplastikami, a proto její reoperace sebou nese významná rizika. Jedním z nich je nedostatečné prokrvení tkáně. Pravidlo, které plastičtí chirurgové dodržují, je neoperovat dříve než za jeden rok po posledním zásahu. Při sekundární operaci nosu se snažíme o co nejméně reduktivní operaci, protože tkáně se nám budou hůře hojit. Nejčastěji se setkáváme s tzv. papouščím nosem, prasečím nosem, nosem ve tvaru skokanského můstku, s vpáčeným nosním křídlem, pokleslým hrotem nosním.

Papouščí nos: Vzniká zmnožením vaziva u hojícího se nosu.

Řešení: Odstranění vaziva.

Prasečí nos: Vzniká nadměrným odstraněním septa nebo křídlových chrupavek.

Řešení: Použití transplantátu.

Nos ve tvaru skokanského můstku: Vzniká vytětím větší části nosních kostí.

Řešení: Pokud nám to profil a tvar obličeje dovolí, snížíme hrot. Je-li deformita velká, použijeme transplantát.

Vpáčení nosního křídla: Vzniká zúžením vnějšího raménka křídlové chrupavky.

Řešení: Nevyhneme se transplantátu nejčastěji z ucha nebo ze septa.

Pokleslý hrot: Vzniká podobně jako papouščí nos. Někdy může být způsoben nešetrným zásahem do struktur hrotu.

Řesení: Je komplikovanější než u papouščího nosu.

Komplexní péče po operaci nosu je velmi důležitá.

Ihned po operaci vám bude na nos přiložena sádrová dlažka za účelem jeho stabilizace. Odstranění dlahy se provádí individuelně v průměru po 7 až 14 dnech, v závislosti na typu zákroku, zhruba ještě měsíc si ji pacient nasazuje na noc.

• První noc tráví pacient v zdravotnickém zařízení.
• 3.-4. den se dostaví na převaz rány a odstranění tamponády.
• Pokud jsou během operace použity nevstřebatelné stehy, jsou odstraněny 7.-9. den po operaci.

Během prvních dnů po operaci počítejte s většími či menšími otoky obličeje, zejména v oblasti očních víček. Tyto otoky se většinou zhoršují při prudkých výkyvech teploty.

Často se také objevují krevní podlitiny. To vše se dá velice rychle upravit pomocí obkladování a chlazení. Drobnější otoky však můžete pozorovat i po dobu týdnů až měsíců. Také můžete mít delší dobu pocit ucpaného nosu, což je způsobeno otokem nosní sliznice. Nedoporučuje se smrkat po dobu asi jednoho týdne.

Většina časných pooperačních komplikací se týká rány samotné. Hrozí její infekce (té se předchází užíváním antibiotik a drenáží), uvolnění stehů, krvácení a hematomy. Kůže v místě a okolí rány někdy reaguje kontaktní dermatitidou (zvláště u citlivých osob), v horších případech (např. u náročnějších výkonů) také nekrózou. Nekróza je odumření tkáně, která se musí odstranit, jinak se komplikuje často infekcí.

Samozřejmě po každém zákroku následuje bolest a otok. Ani jeden z těchto příznaků ovšem nesmí trvat příliš dlouhou dobu. U pacientů po rhinoplastice také byly zaznamenány poruchy čichu nebo nosní neprůchodnost, které v mnoha případech s následnou rehabilitací samy odezní.

Nebezpečné jsou komplikace systémové. Protože je omezeno dýchání, hrozí u lidí, kteří mají obtíže se srdcem, srdeční selhání. Infekce z rány také může přestoupit do těla. Velmi rizikové je postižení mozku. Vznikat mohou jednak záněty plen nebo abscesy přímo v nervové tkáni, ale také trombóza žilních splavů. Proto při déletrvajících bolestech hlavy, náhle vzniklé epilepsii a horečce upozorněte neprodleně svého lékaře.

Mezi další komplikace patří záněty srdečních chlopní (endokarditida). Nebezpečné situace pro život pacienta představují celková sepse a tzv. syndrom toxického šoku. Ten vzniká průnikem bakteriálních toxinů do krve a projevuje se již brzo po operaci. Úmrtnost činí téměř 11 %. Infekční komplikace nastávají především u imunitně oslabených lidí.

Díky předchozím traumatům nebo infekcím se někdy objeví vytékání obsahu z nosu. Je to mozkomíšní mok, protože došlo ke komunikaci s lebeční dutinou. Tento stav se musí také brzy řešit.

Psychické obtíže někdy provází pacienta již od doby před operací. Strach z výsledku zákroku je nutno monitorovat ihned po operaci. Někteří pacienti bývají i depresivní.

Agresivita a vztek se může objevit u pacientů, kteří jsou s výsledkem zákroku nespokojeni. Důvodem nemusí být špatně provedená operace, ale také přehnaná očekávání pacienta samotného. Většina pacientů ale bývá s výsledkem operace spokojena a dojde mnohdy i ke zlepšení jejich psychického stavu a kvality života