Traumatická poranění ruky

Pokud jste si poranili ruku, měli byste nejprve zvážit přivolání lékařské pomoci. Platí zde pravidlo „čím dříve, tím lépe", při zpoždění lékařské péče se totiž zvyšuje šance, že budete nést následky zranění. I ten nejmenší řez nebo zdánlivě nevinné poranění ruky může vyžadovat pokročilou léčbu či operační zákrok, aby se zabránilo vzniku infekce nebo významné ztrátě funkce této části těla.

Jakýkoli řez nebo tržná rána, která může vyžadovat stehy, by měla být lékařsky ošetřena. Pokud máte pochybnosti o tom, zda vaše tržná rána potřebuje sešít, měli byste se poradit s lékařem.

Po příjezdu na pohotovost může lékařské vyšetření zahrnovat anamnézu a fyzické vyšetření.

Lékař se vás může zeptat na následující otázky:

• Máte cukrovku nebo artritidu? Kouříte?
• Jste pravák nebo levák?
• Jak používáte ruce v rámci povolání, koníčků a dalších aktivit?
• Jak k úrazu došlo?

Samotné vyšetření poranění může zahrnovat několik částí:

• Vizuální kontrola (provádí se pohledem na zranění)
• Vyšetření smyslového nervu
• Cévní vyšetření
• Vyšetření svalů a šlach
• Vyšetření kostí

Součástí může být též rentgenové vyšetření prováděné k identifikaci zlomenin, vykloubení či vyloučení přítomnosti cizích těles.

Vyšetření: Tříčlánkové prsty (všechny kromě palce) mají dva ohýbače. Ty respektují vzájemné anatomické vztahy, podle kterých můžeme určit, které šlachy jsou poraněné.

• Poranění šlach obou ohýbačů: Prst je úplně narovnaný v nepřirozené poloze oproti ostatním prstům. Pacient není schopen ohybu v žádném ze skloubení.
• Poranění povrchového ohýbače: Pacient je schopen ohnout poslední článek, ale není schopen ohybu v ostatních skloubeních článků prstů.
• Poranění hlubokého ohýbače: Pacient je schopen ohnout prst v nižších skloubeních, ale neohne poslední mezičlánkový kloub.

Terapie: Lékař šlachy buďto sešije, nebo provede jejich plastiku.

• Sešití šlach: Pacientovi s poraněnou šlachou je nutno toto poranění co nejdříve ošetřit, nejlépe 12 až 24 hodin po úrazu. Pokud by tato operace byla odkládána déle než 14 dní, musel by pacient podstoupit plastiku šlachy. Šlachy se sešijí vnitřním stehem. Každá šlacha má své vazivové pouzdro, které se také lékař snaží sešít drobnými stehy. Šlacha je pružná, a proto při jejím roztržení musíme počítat s tím, že se přeťaté konce posunou. Proto lékař musí často ránu rozšířit a šlachu najít. Po operaci je důležitá fixace ruky. Nejčastěji a nejběžněji se používá sádrová dlaha. V některých zařízeních používají k zpevnění tzv. pružnou dlahu, která je zároveň součástí časné rehabilitace. Jedná se o dlahu zajištující podporu prstu a dovolující drobné pohyby. Pohyb, který by měla zajistit poraněná šlacha (v našem případě pokrčení) zajišťují pružné gumičky. Při použití dynamické dlahy je nutná spolupráce pacienta, proto se u dětí nepoužívá příliš často.
• Plastika šlach: K této terapii přistupujeme jako k sekundárnímu řešení, a to buď z důvodu primárních srůstů sešitých šlach, nebo se jedná o variantu pozdní terapie, která se používá u zranění šlach starších než 2 týdny. Při rozsáhlých poraněních, při kterých není možné šlachy pro velké ztráty tkáně sešít, také využíváme možnost rekonstrukce šlachy. Při rekonstrukčním výkonu se chybějící část šlachy nahrazuje šlachovým štěpem, nebo přesmyknutím šlachy. Přirozený šlachový štěp se získává nejčastěji ze šlachy dlouhého flexoru dlaně (m. flexor palmaris longus). Jeho funkce je zanedbatelná. S výhodou také můžeme použít některé ze šlach povrchových ohybačů, a to k náhradě důležitější funkce hlubokého ohybače. Štěpem z povrchových ohybačů nahrazujeme také šlachu dlouhého ohýbače palce.

K rekonstrukci šlach se dnes používají šlachové silikonové válce, které jsou vloženy na místo šlachy. Po několika měsících se kolem válce přirozeně utvoří šlachové pouzdro. Silikon je opatrně vyjmut a do šlachové pochvy se vloží miniaturní šlachový štěp. Tělo si následně samo dotvoří chybějící část šlachy. Tato metoda je ale velmi náročná na rehabilitaci a spolupráci s pacientem.

Anestézie: Ošetření se provádí v lokální anestézii a nebo svodné anestézii, která znecitliví dráhu nervů celé paže. U dětí je lépe volit celkovou anestézii.

Rehabilitace: Rehabilitace je jednou z nejdůležitějších součásti terapie. Dnes se dává přednost takzvané časné rehabilitaci, kdy pacient už druhý den po operaci provádí pasivní cviky. To znamená, že sám aktivně šlachu nezatěžuje, ale používají se pružné tahy na odlehčení šlachy. Tím se také předejde komplikovaným srůstům, které hybnost prstu omezí. Takovéto pasivní pohyby zajišťuje jednak už výše zmíněná dynamická dlaha a nebo se na malé háčky na nehtech zavěsí gumičky. Rehabilitace s aktivním pohybem bez odporu se zahajuje po 3 až 4 týdnech a s odporem po 5 až 6 týdnech. Šlachy jsou plně zhojené zhruba po 3 měsících.

Výsledky terapie: Šlacha má tendenci při svém porušení srůst s okolní tkání nebo kostí. Tím dojde k omezení hybnosti v kloubu. Při správně vedené terapii u spolupracujícího pacienta dosahujeme plného zhojení. Komplikace může nastat častěji u indikovaného zranění nebo u silně pohmožděné tkáně. Také špatná spolupráce pacienta vede k omezení hybnosti šlachy. Lékař by měl kontrolovat, zda pacient správně rehabilituje a zda se šlacha hojí podle všech předpokladů.

Jak se nerv chová po poškození?

Nerv je obalen tzv. myelinovou pochvou. Pokud dojde k přerušení nervu, dochází k odumření té části, která nemá spojení s mozkem. Ta část nervu, která je spojena s mozkem je schopna regenerace a může dorůst. Ke svému růstu používá myelinovou pochvu (obal) jako vodící tunel. Pokud je tato pochva také porušena, dochází pouze ke zbytnění konce nervu, který je spojen s mozkem.

Terapie

Při řezném poranění nervu je nutné využít mikrochirurgickou metodu, při které chirurg sešije nervové vlákno pod mikroskopem. Pokud dojde k velké ztrátě tkáně a našití nervu na sebe není možné, použije chirurg část nervu odjinud a našije je z obou stran na poraněný nerv. Při tomto postupu je nutné počítat se ztrátou citlivosti v oblasti nervu, který použijeme pro transplantaci. Nerv dorůstá do myelinové pochvy rychlostí 1 mm za den. Při terapii útlaku nervu je nutné útlak odstranit. Poté, pokud není narušená myelinová pochva, dojde k samovolné regeneraci.

Rehabilitace

V lidském těle existují dva typy nervů – nerv aktivující sval k pohybu a nerv vnímající bolest, tlak a vibrace. Často ale existují smíšené nervy. Pokud dojde k přerušení nervu aktivující sval, je nutné udržovat sval aktivní, protože při dlouhodobé inaktivitě dojde k odumření tkáně. Také je velmi důležité udržet pohyblivost v kloubu, u kterého také inaktivita může způsobit zatuhnutí.

Anestézie

U menších nervů není nutná celková anestézie. Pokud však operujeme velké nervy ruky, je nutná celková anestézie. Děti operujeme raději vždy v celkové anestézii.

Stejně tak, jako jakýkoliv chirurgický zákrok s sebou nese léčba traumatických poranění ruky určitá rizika. Je třeba, aby lékař s pacientem všechna rizika spojená se zákrokem probral a vysvětlil. Patří sem riziko spojené s anestezií a krvácením, dále možnost vzniku infekcí, neúplné zahojení, ztráta citu nebo omezení pohybu ruky či její části. V neposlední řadě existuje riziko vzniku krevních sraženin.