Rekonstrukce prsu

Možnosti rekonstrukce závisí na rozsahu chirurgicky odstraněné tkáně.

• Radikální mastektomie (odstranění prsní tkáně): Prs je odstraněn celý včetně kůže nad ním.
• Výkon šetřící prsní tkáň: Nádor je odstraněn s dostatečným lemem okolo. Prs je zachován v co nejuspokojivějším tvaru. Poté je možné prs dodatečně upravit.
• Výkon šetřící kůži: Prsní žláza je odstraněna spolu s bradavkou a dvorcem. Kůže je ovšem ponechána.
• Subkutánní mastektomie (odstranění prsní tkáně): Při této operaci chirurg odstraní celou prsní žlázu , ale kůži i bradavku a dvorec ponechá pro možnosti další rekonstrukce.

Jednou z možných variant je tzv. okamžitá rekonstrukce prsu. To je případ, kdy během jedné anestézie lékař odstraní nádor s částí nebo s celým prsem a okamžitě vzniklý defekt doplní. Nejčastěji se tento postup užívá u tzv. profylaktických operací. To jsou výkony, při nichž se odstraňuje tkáň potenciálně nebezpečná. U prsů se v těchto případech provádí nejčastěji subkutánní mastektomie. Při ní se odstraní pouze mléčná žláza se zachováním kůže a dvorce s bradavkou. Rekonstrukce prsu se pak provádí nejčastěji s užitím silikonových implantátů. Okamžitou rekonstrukci můžeme také s výhodou využít při kůži šetřící mastektomii. Žena je v těchto případech ušetřena psychického stresu ze ztráty prsu.

Další možností je tzv. odložená rekonstrukce prsu. Jedná se o situaci, kdy se rekonstrukční výkon provádí po ukončení všech vyšetření zaměřených na zjištění stadia a charakteru nádoru v prsu, tedy v řádu týdnů až měsíců. Jedná se o případy, kdy není třeba chirurgický výkon doplňovat onkologickou léčbou a provádí se vzácně.

Nejčastěji probíhá rekonstrukce prsu po ukončení onkologické léčby a negativních vyšetření zaměřených na případné sekundární šíření nádoru. Probíhá obvykle po více než jednom roce od primárního výkonu.

Při této metodě využíváme svalové laloky z okolí i ze vzdálenějších míst. Operace se provádí v celkové anestézii a trvá podle použitého laloku přibližně 2-6 hodin.

Nejčastěji využívaným je tzv. TRAM lalok (transverse rectus abdominis musculocutaneous flap – lalok z příčného břišního svalu). Jedná se o tkáň, která je získána z podbřišku ženy. Z převážné části obsahuje podkožní tuk krytý kůží. Výsledkem je obloukovitá jizva v podbřišku, stejná jako u kosmetických abdominoplastik.

Tuto tkáň je možno přesunout do oblasti chybějícího prsu několika způsoby:

Břišní lalok na stopce (TRAM na stopce)

• s užitím jednoho ze svalů, které tvoří stěnu břišní. Je to nejstarší metoda užívaná k rekonstrukci. Přináší s sebou nutnost vyřešit vzniklý defekt ve stěně břicha, aby nedošlo k vytvoření kýly. Proto je tato oblast často kryta síťkou, stejně jako při řešení větších kýl.

Tento výkon lze provést na všech pracovištích plastické chirurgie, kde se rekonstrukce prsů provádějí. Hlavní nevýhoda této metody spočívá v oddělení 60-100% přímého břišního svalu na jedné a v horším případě na obou stranách. To způsobuje velké oslabení břišní stěny.

Volný břišní lalok (volný TRAM)

• tkáň je možno zcela oddělit od cév a přesunout ji do potřebné oblasti. Poté je třeba v příjmové oblasti napojit cévy laloku opět na krevní oběh.

V tomto případě je sešití cév prováděno pod mikroskopem. Proto je možno podobnou rekonstrukci provádět pouze na plastických pracovištích, kde se provádí mikrochirurgické výkony.

Výhodou této rekonstrukce prsu je, že vzniká buď pouze nevelký defekt ve svalech stěny břišní a nebo při užití, tzv. DIEP laloku (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap – perforovaný lalok na cévním svazku), nevzniká funkční defekt vůbec. Jelikož mikrochirurgické techniky jsou dnes již na vysoké úrovni, volný TRAM lalok je proto lépe cévně zásoben než stopkový lalok. Mikrochirurgická operace je časově náročná, a proto pokud volíme metodu u oboustranné rekonstrukce, volíme raději jinou metodu. Také pooperační peče je náročnější, než u TRAM na stopce.

Nevýhodou je zpravidla delší doba operace a náročnější pooperační péče.

Thorakodorzální lalok

Druhá oblast, která se s velkými výhodami užívá k nahrazení prsní tkáně je část širokého svalu zádového, která se spolu s kožním ostrůvkem přetočí na přední stranu hrudníku. Výhoda je jednoznačně v přenesení tkáně bez porušení mikrocirkulace. Tkáň širokého svalu zádového se hodí pro vytvoření malého prsu.

K přenesení potřebného objemu tkáně je možno využít i dalších oblastí, ale ty jsou využívány podstatně méně. Jsou to hlavně (hýžďové svaly, napínač široké fascie).

Výhody užití vlastního materiálu:

• není cizorodý materiál,
• psychologický moment,
• menší riziko v ozářeném terénu,
• není vždy nutná korekce druhého prsu,
• výsledný kosmetický vzhled odběrového místa,
• břišní lalok poskytuje kůži i tuk k rekonstrukci i velkých prsou.

Nevýhody užití vlastního materiálu:

• delší operační výkon,
• možnost vzniku defektu v odběrovém místě, břišní kýly, problémy s držením těla a bolesti v zádech,
• náročnější pooperační péče.

Při tomto postupu se nadbytek kožního krytu, který je potřebný k překrytí vloženého implantátu, získává přesunem kůže z blízkého okolí. Nejčastěji se používá tzv. torakodorsální lalok, kdy do oblasti nově vznikajícího prsu přesouváme kožní klín z oblasti přilehlého boku.

Další, kratší dobu užívaný postup, je přesun kůže z přilehlé oblasti břicha, tzv. břišní lalok. Tato metoda má výhodu v tom, že během operace nevzniká vlastně žádná nová jizva, protože výkon probíhá z jizvy po ablaci prsu. Operuje se v celkové anestézii a celá operace trvá 2–5 hodin.

Výhody užití syntetického materiálu:

• kratší operační výkon,
• méně náročná pooperační péče,
• vhodný u menších prsů a štíhlých žen,
• nevzniká funkční defekt stěny břišní.

Nevýhody syntetického materiálu:

• psychologický moment při užití cizorodého materiálu,
• problematické užití v ozářeném terénu,
• komplikace při vyhojování implantátu (kapsulce),
• nutnost korekce druhé strany u větších prsů.

• NECHIRURGICKÁ LÉČBA
  • Tetování
  • Protetické řešení

• CHIRURGICKÁ LÉČBA
  • Přenesení části dvorce z druhého prsu
  • Přenesení kožního implantátu z horní vnitřní strany stehna.

V dnešní rekonstrukční chirurgii se zabýváme tvorbou symetrických a barevně identických bradavek. Erektilní funkci zatím nahradit nedokážeme, ale i tak zdařilá operace pomáhá ženám znovu nabýt sebevědomí.

Náhrada bradavkového komplexu můžeme provést nechirurgickou metodou (tetování a protetika) a nebo chirurgicky. Často můžeme tetování kombinovat s chirurgickým řešením, kdy je pacientkám upravena barva transplantované tkáně. Tetování můžeme využít i bez rekonstrukce, ale bradavkový komplex je potom celkem nepřirozený. Pigment je velmi stabilní, ale někdy může ztmavnout nebo jinak změnit odstín. Kvůli změnám barevnosti se musí tetování opakovat. Protetické náhrady se dnes už moc nepoužívají.

Chirurgická rekonstrukce prsního dvorce, ke kterému se používají kožní štěpy z druhého dvorce nebo kožní štěp z vnitřní strany stehen. Je možno využít kožní štěp z jakéhokoli místa třeba z jizvy po mastektomii, ale v tomto případě se nevyhneme jeho dobarvení pomocí tetování. Rekonstrukce bradavky je náročnější úkol. Chirurg musí vymodelovat prostorově symetrickou a barevně totožnou bradavku. Závěrečná fáze rekonstrukce se provádí přibližně za 3 měsíce po rekonstrukci prsní tkáně. Je důležité, aby tkáň prsu byla zhojená a tvarově stabilní. Pokud je rekonstrukce bradavkového komplexu pouze jednostranná, snaží se chirurg o symetrickou rekonstrukci. Pokud rekonstrukci provádí oboustranně, volí tvar, velikost a umístění prsních dvorců chirurg podle norem. Dvorec je vzdálen od středu hrudníku cca 10-12 cm a od krční jamky cca 20-22 cm. Průměrná velikost dvorce je 40 x 40 mm.

Štěp z kontralaterální bradavky

Nejlepší strukturální a barevnou souhru dostaneme, pokud použijeme kožní štěp z kontralaterální bradavky. Podmínkou tohoto řešení je dostatečně velká kontralaterální bradavka. V průměru by neměla být menší než 5 cm. Existuje několik možností, jak vést řezové linie. Nejčastější je tzv. prstencový transplantát, při této rekonstrukci se vyřízne soustředná kružnice ze zdravé strany. Vnější část kružnice se přenese na protější stranu. Existuje možnost použití spirálovitého transplantátu, ale od této metody se pomalu ustupuje, kvůli neestetickým spirálovitým jizvám.

Štěp z krajiny z vnitřní strany stehen

Kožní štěp z oblast třísel, vnitřní strany stehen a kůže z oblasti stydkých pysků se barevně po transplantaci kůže ještě upraví, a tak není výjimkou úprava kontralaterální nebo transplantované bradavky pomocí tetování.

Dalšími metodami je použití tzv. AloDerm, což je náhrada kůže a nebo se k formování bradavky vkládá chrupavka do podkoží. Tato operace je velmi tvůrčí, ale často se setkáváme s ne příliš uspokojivým výsledky a proto klient musí podstoupit reoperace, která poté přináší uspokojující efekt.

Pokud pacientka prodělá náhradu autologních tkání nebo kombinaci autologního a syntetického materiálu je nutné, aby strávila 1–3 týdny v nemocnici. Po 2–4 týdnech může absolvovat běžný denní režim a rehabilitaci. Tělesná námaha a cvičení se doporučuje po 3 měsících, záleží na rychlosti hojení. Oblast rekonstruované bradavky je velmi náchylná k postoperačním infekcím. Proto celou oblast kryjeme antibiotickými mastmi. A chráníme ji klasickým kloboučkem usnadňujícím kojení, nebo speciálním krytem, který nám doporučí na klinice. Nejen v pooperačním období, ale i během zbytku života by pacientka měla dbát na správnou životosprávu a přestat kouřit. Hlavním důvodem, proč se pacientkám nedoporučuje kouřit, je zhoršené prokrvení tkání u kuřáků, a tím pádem i častější odumírání transplantátů, které jsou na přívod krve velmi citlivé.