Gynekomastie

Často bývá příčina gynekomastie nezjištěna. Mléčná žláza je u člověka založena v prenatálním období a je totožná pro obě pohlaví. Její další vývoj je v období puberty pod hormonálním vlivem.

Lze říci, že hlavní příčinou je relativní nebo absolutní zvýšená hladina estrogenů působící na růst tkáně prsu. Zvýšená hladina estrogenu je navíc doplněna deficitem cirkulujících androgenů (mužské pohlavní hormony) anebo poruchou receptorů, na které tyto hormony nasedají a spolu s nimi vyvolají účinek. Jaké jsou tedy příčiny?

Fyziologické:

• neonatální (novorozenecké),
• adolescentní,
• stařecké.

Fyziologická gynekomastie se přirozeně vyskytuje u novorozenců mužského pohlaví, u kterých převažuje hladina hormonů z matčina těla. Tato zcela fyziologická novorozenecká gynekomastie pomine během několika týdnů.

Neznepokojuje nás ani vznik gynekomastie u pubescentů. U kterých tato hormonální dysbalance odezní do 1 až 2 let. Pokud tomu tak není, je dobré navštívit endokrinologickou ambulanci.

Gynekomastie se také vyvíjí u mužů zhruba po 60 letech, kdy dochází k degeneraci pohlavních buněk, které produkují androgeny.

Patologické:

• testikulární hypogonadismus - primární; sekundární (zánět varlat, traumatické změny, vasektomie - podvázání chámovodů),
• endokrinní (hyperthyroidismus, heperthyroidismus, adrenokorikální hyperplasie),
• metabolické poruchy (cirhóza, ledvinové selhání),
• nádorové bujení (tumor nadledvin, nádor plic, lymfomy, hepatocelulární karcinom, neurofibromatóza),
• polékové.

Patologická gynekomastie má různé etiologie. Při vzniku onemocnění hrají roli zevní i vnitřní faktory. Asi v 62 % bývá gynekomastie poléková, kdy ji způsobují některé léky např. spirolacton – diuretikum, cimethidin – použití při vředové chorobě, dioxin – při srdeční chorobě, hormony a často i steroidní anabolika.

Také jednostranně zvětšené nebo zmenšené varle může být endogenní příčinou gynekomastie. Testikulární důvody gynekomastie dále můžeme rozdělit na primární a na sekundární.

Primárně poškozená varlata se objevují u:

• Klinefelterova syndromu (jedná se o genetické postižení, kdy genotyp muže je XXY, místo normálně vyskytujícího se XY).
• Pituitárního hypotalamického hypogonadismu (zmenšená varlata v důsledku nedostatečné sekrece vyšších řídících hormonů z hypotalamu).
• Reifensteinova syndromu (syndrom kombinující gynekomastii, deformity genitálu, hypogonadismus, abnormální vyústění močové trubice – hypospadie).

I sekundární poškození varlat jiným onemocněním může způsobit hormonální dysbalanci. Poškození jako:

• tumory varlat,
• záněty varlat,
• varlata po traumatickém postižení,
• stav po vasektomii – podvázání chámovodů.

I nádory a onkologické onemocnění jsou častou příčinou gynekomastie. Nejčastěji se jedná o nádory, které se vyskytují ve tkáních produkujících estrogeny a zmnožením této tkáně dochází k dysbalanci.

Takovými to nádory jsou nádory nadledvin produkující prekurzory estrogenu. Z dalších jiných onkologických onemocnění jsou to hepatocelulární karcinom, hematom, lymfomy, nádory plic a nádory v oblasti hypotalamu a hypofýzy. Je třeba provést patřičná vyšetření, aby se vyloučila rakovina prsu.

Také metabolické onemocnění stojí velmi často za zvětšením prsní žlázy. Do této kategorie patří jaterní cirhóza, selhání ledvin a obezita. U obézních mužů dochází v tukové tkáni k aromatizaci (enzymatické přeměně) volných androgenů na estrogen. Při jaterní cirhóze je porušena funkce jater a je narušen metabolismus hormonů.

Hormonální dysbalance (nejčastěji hormonu štítné žlázy) je velmi častá příčina gynekomastie. Zmnožení tkáně se vyskytuje jak u hyperthyreózy (zvýšená produkce hormonu štítné žlázy), tak i u hypothyreózy (snížení produkce hormonu štítné žlázy). Způsobuje ji i porušení řídící osy hypotalamu a hypofýzy (řídící struktury v mozku).

Diagnóza gynekomastie je podpořena krevním vyšetřením a konzultací u endokrinologa. Dále se provádí ultrasonografie prsu a varlat k vyloučení maligních změn. Vyšetříme břicho, kvůli možným novotvarům na nadledvinách. Laterální RTG lebky, popřípadě CT mozku, při suspektním tumoru v oblasti hypotalamu a hypofýzy.

Na závěr absolvuje pacient předoperační vyšetření. Mezi specializované testy patří karyotypizace geonomu, pokud nás předešlá vyšetření vedou k úvahám o Klineferterově syndromu.

Jedná se o léčbu první volby u krátkodobých gynekomastií s prokázanou hormonální dysbalancí. Jelikož je gynekomastie způsobená relativním nebo absolutním nadbytkem estrogenu (ženského hormonu) v mužském těle, využijeme léky blokující tvorbu estrogenů.

U relativního nadbytku se spíše jedná o poměrný nedostatek mužských hormonů androgenů, a proto podpoříme léčbu substitucí těchto hormonů.

Samotná doplňková léčba androgeny se neosvědčila, ba naopak přinesla opačný efekt. Hormony se vlivem působení enzymu přemění na estrogen, a tím se zvýší jeho absolutní hodnota. Proto se v léčbě využívají jiné hormony.

Terapeutické jsou antigonadotropiny (hormony blokující syntézu androgenu, estrogenu a nevýhodná je jeho blokace kortikoidů). Ten použijeme v případě prokázaného nadbytku estrogenu.

Dále využíváme hormony s antiestrogenním účinkem. Tím blokujeme také nadbytek estrogenu. Léčit můžeme také blokátory aromatázy, což jsou enzymy účastnící se syntézy estrogenu ze společného steroidního zakladu v těle. Látkou L-DOPA blokujeme sekreci prolaktinu, což je hormon navozující laktaci a zvětšení prsní žlázy. Poslední možností konzervativní terapie je kombinace těchto preparátů.

Pokud je gynekomastie způsobena trvalým užíváním léků, je prvním krokem terapie vysazení těchto léků. Pokud se situace nezlepší, většinou se přistupuje k chirurgickému řešení. Pokud gynekomastie netrvá dlouho a medikamentózně lze stav, který ji způsobuje, upravit, dojde i k pozvolné úpravě gynekomastie.

U chirurgické léčby gynekomastie je popsáno mnoho metod periareolárních řezů. Ideální je malý řez, kdy je výsledkem krátká nenápadná jizva. Toto umožňuje tumescentní liposukce, kterou je možné redukovat tukovou složku, kombinovaná se subkutánní mastektomií, řezem půlměsíčitě okolo dvorce (dle Webstra). Řez je veden okolo prsních bradavek, takže jizva pak není téměř viditelná. Tato metoda je nejvhodnější pro typ I.

Liposukci volíme podle poměru tukové a žlázové složky. Tato metoda, jejímž výsledkem je jen minimální jizva, je vhodná i u operace transsexuálů z ženy na muže.

Typ II a III je možno řešit půlměsíčitým řezem ve spodní časti dvorce a protažením do stran směrem k prsní kosti a směrem k paži (dle Simona). Další varianty jsou odstranění půlměsíčité tkáně v horní části dvorce.

Při terapii velkých gynekomastií typu IV používáme přenesení bradavko-dvorcového komplexu na stopce (dle Lattermana). Výsledná jizva je potom okolo celého dvorce a směřující šikmo dolu k paži.

Operace dle Davidsona se používá u větších gynekomastií. Vyřízne se soustředná kružnice okolo dvorce a odstraní se nadbytečná tkáň. Výsledná jizva je velmi diskrétní.

Chirurgické řešení volíme v případě situací, kdy pacient nereflektuje na hormonální terapii, při dlouho trvající gynekomastii, anebo po vyjádření endokrinologa, který zavrhne konzervativní terapii jako nevhodnou.

Gynekomastii je možné provádět v lokální anestézii, ale většinou se upřednostňuje anestézie celková.

Jedná se o velmi náročný zákrok, tedy je jak pro klienta, tak pro operatéra lepší, je-li zákrok prováděn v celkové anestezii. V oblasti prsou se zákrok provádí vždy v celkové anestezii, protože lokální anestezií nelze ošetřovanou oblast dostatečně umrtvit tak, aby zákrok probíhal pro klienta komfortně, jelikož prsní žláza je uložena hluboko.

Výsledek je možné poprvé vidět při převazu den po operaci a následně při první kontrole po týdnu.

Konečný výsledek je vidět cca po 4-6 týdnech, dle kvality hojení.

V důsledku hormonálních změn může dojít k opakovanému zbytnění zbytku prsní žlázy, která nebyla odstraněna. Jde však o velmi výjimečný jev. Zákrok je možné opakovat, nejdříve však za 3 měsíce po předešlé celkové anestezii a samozřejmě po celkovém zhojení. Vetšinou se efekt ještě zlepší, ale je nutno vždy posuzovat individuálně a druhou indikaci stanovit s rozvahou.

Operace gynekomastie je na doporučení odborného lékaře (endokrinologa, sexuologa) hrazena pojišťovnou. Je proto nutné informovat se, které kliniky mají s vaší pojišťovnou uzavřenou smlouvu.

Cena za zákrok se odvíjí od náročnosti zákroku. Pokud není operace hrazena pojišťovnou, cena zákroku se pohybuje od 37.000 Kč do 44.000 Kč. Součástí zákroku je extirpace žlázy, nebo při velkém rozsahu i redukce kůže. Je-li zákrok kombinován s liposukcí, cena je samozřejmě vyšší.