Chrápání může být větší problém, než si myslíte

Chrápání patří mezi poměrně výrazné problémy nejen zdravotní, ale především společenské, které se týkají opravdu velké části populace. Uvádí se, že jím trpí až 40 % mužů, ale ve středním a starším věku postihuje i poměrně významné procento žen.

Samotné chrápání je zvukový fenomén, který vzniká při dýchání vibrací měkkých tkání hltanu, zejména měkkého patra a čípku (tzv. uvuly). Ve spánku je sníženo napětí svalů, které tvoří svalovou trubici, skrze kterou dýcháme. Tím dochází i k povolení napětí svalů měkkého patra, které, pokud je například prodlouženo nebo je větší či prodloužený čípek, se snáze rozkmitá procházejícím proudem vzduchu a vede k typickému zvuku hlasitého chrápání (ronchopatie). Menší měrou se na chrápání může podílet nos, resp. jeho vnitřní partie při větší deviaci nosní přepážky nebo při chronické rýmě.

Vznik chrápání negativně ovlivňuje také obezita. Tuk v organismu se totiž usazuje nejenom na viditelných místech, ale rovnoměrně v celém organismu, tedy i v hltanu. Tukem prostoupené stěny hltanu jsou méně pevné a umožňují snadnější vibrace.

Chrápání obtěžuje zejména dospělé, což se vysvětluje snížením elasticity podslizničního vaziva a svalového napětí v hltanové úžině, které vede ke snadnějším vibracím. Na chrápání u dětí, které se vyskytuje v daleko menším měřítku než u dospělých, se spíše podílí zvětšená nosohltanová, nesprávně označovaná jako nosní mandle. Její odstranění vede k úpravě dýchání u dětí a zamezí i případnému přidušování se ve spánku.

Jaký typ chrápání je pro člověka nebezpečný?

Běžné chrápání (tzv. primární nebo habituální ronchopatie) se významně liší od spánkového apnoického syndromu, který se vyskytuje jen asi u 4% populace. Zatímco chrápání u primárních ronchopatů obtěžuje spíše okolí, ale nepředstavuje významné zdravotní riziko pro samotného chrápače, u apnoiků to závažný zdravotní problém je. V jejich případě je chrápání nepravidelné, dýchání je často přerušované a dochází k zástavám dechu, tzv. spánkovým apnoím. Ty způsobují, že je spánek neosvěžující a typická pro apnoiky je pak zvýšená denní spavost a únava. Apnoické pauzy, charakteristické pro spánkový apnoický syndrom (SAS), jsou většinou doprovázené i poklesem podílu kyslíku v krevním řečišti, a mohou se tak podílet na vzniku závažných onemocnění, jako jsou kardiovaskulární a metabolická onemocnění, kam patří vysoký krevní tlak, srdeční nemoci, cévní mozková příhoda, vysoká hladina cholesterolu, cukrovka a jiné.

Převažujícím typem SAS je tzv. obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSAS), charakteristický opakovanými epizodami obstrukce v oblasti horních cest dýchacích, zejména v oblasti hltanové úžiny a její patologickou tendencí kolabovat. Na vzniku OSAS se podílí zejména nadváha. Daleko méně častou příčinou SAS jsou neurologická onemocnění, tento typ se pak nazývá centrální apnoe.

Proč mohou být důsledky chrápání horší u žen?

U žen se do jisté míry liší příznaky spánkové apnoe. Na rozdíl od mužské populace, kde je hlavním problémem nepravidelné chrápání a zvýšená denní spavost, u žen to mohou být stesky na vyčerpanost, ale i bolesti hlavy, pocity tenze, depresi, někdy nespavost a případně nadužívání sedativ, se kterými přicházejí za praktickým lékařem. Pokud ten neodhalí správnou příčinu, může zůstat spánková apnoe nediagnostikována a přetrvávat dlouhodobě neléčena nebo být léčena špatně.

Jak se pozná "chrápač" od apnoika?

Rozlišit mezi chrápačem a apnoikem je velmi důležité pro určení další strategie léčby. Samotný pohovor s pacientem či jeho spánkovým partnerem dokáže odhalit asi jen polovinu všech apnoiků. Pro další léčbu chrápání je nezbytná tzv. spánková monitorace, kdy se jednoduchým přístrojem sledují ve spánku základní životní funkce, jako jsou dýchání, srdeční tep a saturace (nasycenost krve kyslíkem). K orientačnímu rozlišení výše uvedených poruch spánku se někdy využívají i jakési sofistikované "hodinky“, které analyzují takzvanou pulzní vlnu, zjednodušeně změny v srdečním tepu charakteristické pro některé spánkové poruchy.

Existují ale i závažnější poruchy spánku, které vyžadují důkladnější monitoraci a diagnostiku ve specializovaných centrech pro poruchy spánku.

Součástí vyšetření před operací by mělo být i ORL vyšetření, včetně ambulantní endoskopie horních cest dýchacích tak, aby se vyloučila jiná závažnější příčina chrápání nebo potíží s dýcháním.

Odstranění chrápání u „chrápačů" 

Běžné chrápání je spíše „kosmetickým" problémem, jehož léčba není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Celosvětově nejrozšířenějším a dlouhodobě nejefektivnějším zákrokem, který vede k výraznému snížení intenzity či vymizení chrápání u 80-90 % pacientů, je tzv. laserová uvuloplastika (LAUP). Někdy se k plastické úpravě měkkého patra používá tzv. radiofrekvence a v poslední době se zkouší i implantáty k vyztužení měkkého patra.

V Perfect Clinic používáme LAUP metodu. Vzhledem k tomu, že se jedná o operaci v místním znecitlivění, jde v podstatě stran náročnosti pro pacienta o něco podobného jako u zubaře. Samotný zákrok obnáší snesení přebývající části měkkého patra laserem, přičemž jeho paprsek slouží i k provedení jakýchsi nářezů v měkkém patře, které ve svém důsledku tuto nejčastěji a nejintenzivněji vibrující část dýchacích cest vyztužují a zpevňují. Celková doba zákroku je asi 15-20 minut.

Někdy se zákrok na měkkém patře kombinuje s operací nosu. Mezi zákroky, které se v nose provádějí, patří ošetření zbytnělé nosní sliznice nebo i operace nosní přepážky. Nezbytnou podmínkou dobré efektivity zákroku je ovšem pacient bez významné nadváhy. Neměl by tedy být operován člověk, jehož BMI překračuje hodnotu 30.

Operace LAUP na měkkém patře by měla proběhnout až po ujištění, že pacient netrpí spánkovým apnoickým syndromem. Jinak by se laserovým zákrokem „vyrobil" tzv. tichý apnoik. To znamená, že člověk sice přestane vydávat hlasité zvuky ve spánku, takže okolí je spokojeno a nenutí jej zpravidla dále vyhledat lékaře, ale ve spánku se stále přidušuje, což je pro jeho zdraví daleko závažnější stav.

Po operaci LAUP je třeba počítat s několikadenními bolestmi v operované oblasti, které obtěžují zejména při polykání. Stav se podobá bolestem při těžší angíně. Pacienty po operaci proto vybavujeme léky proti bolesti, doporučujeme řádnou péči o dutinu ústní a spíše kašovitou stravu a hodně tekutin.

Vzhledem k tomu, že je operace prováděna v místním znecitlivění a pacient po zákroku odchází nebo odjíždí autem domů, přičemž může i řídit, je možné v podstatě ihned po výkonu začít normálně fungovat. Výjimečně přetrvává jistý diskomfort při polykání i několik týdnů po operaci. Vysvětluje se to tím, že operací změníme jistý automatismus polykání a může i delší dobu trvat, než si zautomatizujeme polykání s novými poměry v oblasti plasticky laserem upraveného měkkého patra.

Odstranění chrápání u apnoiků

Naproti tomu péče o apnoika by měla být multioborová. Měla by zahrnovat vyšetření ORL, plicní či neurologické, ale i např. kardiologické, neboť celá řada apnoiků trpí tzv. metabolickým syndromem (nadváha, kardiovaskulární a metabolické choroby, např. cukrovka). Nejoptimálnějším řešením tohoto onemocnění je nechirurgická léčba. Tedy zajištění pacienta přetlakovým ventilátorem, který je tvořen maskou, jež si pacient na noc připevňuje na nos, nebo na celý obličej. Od této masky vede hadice do přístroje, který vytváří v celém systému přetlak a udržuje dýchací cesty pacienta otevřené a nekolabující.

Přístroje se není třeba bát. Ty moderní jsou malé, nehlučné a často se zabudovaným zvlhčovačem vzduchu.

Někdy je nezbytné pro správnou funkci i komfortní používání přístroje provést operační zákrok v nose a jen u velmi malého procenta pacientů není možné přístroj použít vůbec. Roli hraje například nesnášenlivost masky nebo pocit klaustrofobie. Tehdy se teprve volí chirurgický zákrok, často víceúrovňový, který postihuje nos, měkké patro, kořen jazyka a dolní i horní čelist.

V podmínkách České republiky by měla být léčba apnoiků hrazena zdravotní pojišťovnou a přetlakové ventilátory mohou být přiděleny jedním z akreditovaných center.