Chcete vědět víc o křečových žilách? Hledejte správné odpovědi

Trápí vás křečové žíly? Otékají vám nohy nebo máte křeče? Ptáte se proč zrovna vy? A věděli jste, že dnes už existují téměř bezbolestné miniinvazivní zákroky na odstranění křečových žil? Pokud máte podobné otázky nebo jen hledáte přehledné informace, dozvíte se je v rozhovoru s MUDr. Robertem Vlachovským Ph.D., specialistou na varixy.

Je možné v počátcích poznat nedostatečnost povrchových žil dolních končetin, o co se jedná a co doporučujete při prvních příznacích?

Chronická žilní nedostatečnost povrchových žil je stav, kdy se objevuje porucha žilního návratu z končetin, která vzniká v důsledku zvýšeného tlaku v žílách, onemocnění  má několik stádií a přírozený vývoj. V případě, kdy se objeví první příznaky žilní nedostatečnosti,  jako jsou noční křeče, pocit těžkých nohou nebo otoky, je každopádně vhodné zahájit konzervativní terapii např. pomocí venotonik a nošení  kompresivních punčoch nebo bandáží. Řada těchto preparátů ne vždy splní očekávání pacientů, na druhou stranu existují preparáty, které příznaky tohoto onemocnění mohou ovlivnit.

Vlachovsky

Konzervativní terapie však především uleví od potíží pacientů, ale nevyřeší základní problém. Slouží jako jakási prevence toho, aby onemocnění nepostupovalo rychle, a aby se pacient nedostal do stádia, kdy ho bude onemocnění ohrožovat i po zdravotní stránce, ve formě komplikací chronické žilní insuficience nebo dokonce, jako v posledních fázích, rozvojem bércových vředů. Doporučuji nechat si udělat kvalitní ultrazvukové vyšetření žilního systému, na základě kterého se určí příčina potíží a nejvhodnější terapie.

Pokud se někdo rozhodne pro okamžité a trvalé odstranění, může se obrátit přímo na Vás?

Samozřejmě může, nicméně já vždy upozorňuji pacienty na fakt, že se jedná z 80-90 % o dědičné onemocnění, které trvá zpravidla celý život. Operací se může hodně věcí vyřešit, mohou zmizet nebo se výrazně zmírnit největší potíže a samozřejmě zlepšit vzhled končetiny, ale nikdy se nedá vyloučit, že s odstupem let se varixy objeví znovu. Potíže se tedy mohou vrátit. Závažnější problém nastává v případě, že je postižen hluboký žilní systém. V tomto případě se chirurgicky potíže nedají zásadně ovlivnit a tito pacienti jsou celoživotně odkázáni na konzervativní terapii. My i po úspěšných operacích pacientům doporučujeme, aby při zvýšené zátěži, teplých měsících, cestování a podobně nosili bandáže nebo pravidelně prováděli tzv. žilní gymnastiku. . Nejsem zastáncem toho, aby se pacienti, u nichž není velký lokální nález, operovali ihned. Vždy záleží na tom, jaké potíže křečové žíly působí a co pacient od operace očekává. Naopak druhý pól jsou pacienti, kteří přicházejí s velkými, komplikovanými nebo symptomatickými křečovými žílami a nechtějí operaci. Těm bych určitě doporučil, aby operaci podstoupili.

V kolika procentech je postižen hluboký  žilní systém?

U většiny pacientů přicházejících ke konzultaci je hluboký žilní systém v pořádku. Spíše se jedná o případy pacientů, kteří mají po zánětu hlubokých žil nebo mají vrozené anomálie hlubokého žilního systému, což je však velmi vzácné.

Postihuje toto onemocnění více muže či ženy? S čím to souvisí?

Více postihuje určitě ženy, ty jsou postiženy 2-3 x častěji a ženské pohlaví je považováno za jeden z hlavních rizikových faktorů vzniku křečových žil.Souvisí to zřejmě s hladinou hormonů v ženském organismu.  Za rizikový faktor je považováno také těhotenství. V graviditě se díky hormonálním vlivům oslabuje žilní stěna a současně zvětšená děloha tlačí na pánevní žíly, zvýšený tlak v žilách se pak přenáší i do dolních končetin.

Má na vznik křečových žil vliv hormonální antikoncepce?

Pravidelné užívání hormonální antikoncepce, tedy preparátů s estrogeny a progesteronem, může působit ve smyslu podpory vzniku křečových žil, podobně jako hormonální změny v těhotenství. Vzhledem k rozšířenosti uřívání antikoncepce bych však paušální vysazování u pacientek s nekomplikovanými varixy nepovažoval za nejlepší přístup. Je to pouze jeden z přispívajících faktorů...

U mužů jsou křečové žíly spíše vystouplé, čím je to způsobeno?

Mužské křečové žíly mají skutečně  obecně mohutnější, navíc muži mají obecně o něco lepší žilně-svalovou pumpu, což je mechanizmus, který brání rozvoji křečových žil, resp. ho zpomaluje. Muži často přijdou ve fázi, kdy už pumpa nezvládá žilní hypertenzi a selhává, a pak jsou vidět často pokročilejší křečové žíly, kdežto u žen vidíme velmi vystouplé křečové žíly méně často než u mužů.  Ženy všobecně přicházejí dřív, ať už z důvodu estetického, nebo zdravotního.

Používáte všechny metody, podle čeho se rozhodujete, kterou metodu zvolit? Jaká je rekonvalescence u jednotlivých metod?

Ano, v současnosti můžeme nabídnout pacietům všechny možné varianty ošetření křečových žil. Kromě konzervativní terapie existují  miniinvazivní varianty, kam bych zařadil laser a  radiofrekvenci, případně pěnovou sklerotizaci, a pak tradiční chirurgické metody. Všechny metody mají v terapii křečových žil své místo, a spíše, než aby si navzájem konkurovaly, tak se v při vhodném přístupu mohou doplňovat. Pěnová sklerotizace zažívá v poslední době renesanci u nás i v zahraničí. Mnohem více se tato metoda využívá v kombinaci s ultrazvukem, kdy se dají ošetřit i větší křečové žíly, dokonce i kmenové křečové žíly. To zatím není u nás úplně zvykem, nicméně v souvislosti s tím, jak se miniinvazivita rozvíjí a pacienti vyžadují ošetření, které není agresivní a nenutí je k hospitalizaci, nachází si i pěnová sklerotizace své místo. Začíná být chápána jinak, než jako v minulostij, kdy se o ní mluvilo jako o metodě předvším kosmetické určené pro drobné metličky, ale metoda postupně nabývá na významu i u větších křečových žil. Také se změnil způsob provádění, obrovsky napomáhá ultrazvuk a samozřejmě zkušenosti z především zahraničních pracovišť, která ve velké míře provádějí ultrazvukem navigovanou pěnovou sklerotizaci velkých povrchových žil.

Laser nebo radiofrekvence jsou metody, které mají velmi rychlou rekonvalescenci, což já považuji za největší výhodu těchto metod. Není to metoda, která je zcela bez komplikací, zcela bez jizev, tak jak se někde píše. Je to  varianta odstranění křečových žil, která pacientům umožňuje, hlavně pokud je provedena správně, bez řezuv třísle a pod kontrolou ultrazvuku, velmi rychlou rekovalescenci či dokonce ambulatní provedení.

Třetí metoda je tradiční chirurgická metoda, která má určitě také své místo. U některých pacientů to je prakticky jediná možná, jako např. u pacientů, kteří mají neprůchodnou nebo velmi vinutou  povrchovou žílu, do které se nedá zavést katetr nebo vlákno. Je účinná, zvláště pokud se provádí šetrně, třeba invaginačním způsobem nebo jenom limitovaně tzn. že se neodstraňuje celá křečová žíla, ale jen její postižená část. Je to metoda, která vyžaduje zpravidla delší pracovní neschopnost a většinou hospitalizaci.

Je tam nějaké další zlepšení, co se týče kvality léčby a dlouhodobosti efektu?

Co se týče krátko- a střednědobých výsledků ve smyslu účinnosti provedené léčby, zatím všechny studie naznačují, že tyto metody jsou srovnatelné, tzn. jak chirurgie, tak laser s radiofrekvencí, jsou metody zatížené určitým procentem recidiv a tyto recidivy jsou podle různých autorů různé., Minimálně se dá počítat s15-30 % po 10 letech od výkonu. Což je relativně velké číslo, které je předmětem velkých diskuzí na nejrůznějších odborných kongresech a fórech. Ale ani laser a radiofrekvence toto zásadně nemění. Právě toto doplňuje to, co jsme říkali na začátku, že se jedná o chorobu na celý život, i přes to, že se terapie velice vyvíjí a mění.

Co je miniinvazivní metoda CHIVA?

To je metoda, která je založená na předoperačním zaznačení bodů nedostatečnosti pomocí ultrazvuku a jejich následné přerušení při operaci. Snahou je vytvořit příznivé hemodynamické podmínky eliminací tlakového sloupce v žilách, aniž by bylo nutné povrchové žíly odstranit. Je to metoda primárně vyvinutá ve Francii, a myslím, že i v největší míře prováděná ve Francii,  U nás se často zaměňují pojmy CHIVA a ambulantní flebektomie  Ale ambulantní flebektomie, tak úplně přesně neznamená to, co znamená CHIVA,  CHIVA je velmi náročná na čas a odstraňují se skutečně jen drobné  úseky, které jsou striktně nedostatečné a především se podvazují body insuficience, kdežto u ambulatní flebektomie se zpravidla odstraňuje bez podvazu žilka, která je viditelná.

Takže hlavně pro operatéra je to náročnější záležitost?

Určitě, CHIVA je metoda náročná jak časově pro operatéra (práce s ultrazvukem a pod.), tak i pro pacienta, který tráví na sále v lokální anestezii 1, 5 až 2,5 hodiny.

Je tedy dražší?

Záleží na pracovišti, metoda je zpravidla o něco dražší než např. ambulatní flebektomie.

Nejrozšířenější tedy v současné době budou radiofrekvence a laser?

Z  miniinvazivních metod  určitě, obě metody postupně nabývají na významu. Nicméně si myslím, že v Česku rozhodně převažuje klasická chirurgická metoda, zejména u větších nemocničních zařízení. Bohužel neexistuje přesný registr typů operací varixů, který by mohl být i jedním z podkladů pro jednání s pojišťovnami ohledně skutečných nákladů na léčbu a případně sloužit k urychlení zavádění těchto nových metod, a to zejména v souvislosti s úhradou za tyto výkony, které jsou v současnosti plně hrazeny pacienty a pojišťovny na něj nepřispívají...

Vy jste zmínil, že jsou možné komplikace i u radiofrekvence i u laseru, souvisí to se vstřebáváním operované žíly? Nebo u koho se mohou komplikace objevit?

Komplikace, které jsou obecně spojené s chirurgickým výkonem, jako např. špatné hojení rány, zánět žil nebo dokonce hlubokým zánět žil, se mohou objevit u kteréhokoliv pacieta bez ohledu na použitou metodu. Tyto moderní metody nejsou o nic více nebo méně zatíženy komplikacemi, než jiné výkony. Dále jsou však speciální komplikace, které souvisí s typem výkonu, který byl u pacienta proveden, např. u laseru to může být tepelné poškození  kůže, což je však komplikace velmi vzácná. Při delším vstřebávání žíly pacienti pociťují v místě žíly něco jako hmatný pruh, mluvíme o "diskomfortu stehna", někdy spojeném s brněním v průběhu původní žíly. Podobné komplikace mohou nastat u radiofrekvence, kdy se mohou objevit např. hematomy nebo hyperpigmentace. Jedná se o komplikace, na které by měli být pacienti upozorněni. Hyperpigmentace znamená, že se objeví pruh nad průběhem té žíly, který se vstřebá do podkoží, což může být vlivem špatné a nedostatečné komprese po operaci, ale může to být také tím, že pacient je extrémně hubený.

A to je potom trvalé?

Dá se říct, že to trvá mnoho měsíců, někdy i let, než se tyto následky zcela vstřebají, třeba při těch hyperpigmentacích to však někdy může být následek trvalý.

Dají se léčit? Např. jiným laserem, který redukuje jizvy?

Pokud jde o jizvu, tak tady určitě existuje prostor pro zlepšení vzhledu, je  to však spíše otázka pro specialisty-estetické dermatology nebo plastické chirurgy. Pokud se týká hyperpigmentací,tam je samozřejmě otázkou, zda má smysl do toho nějak zasahovat nebo zda by stav po nějakém výkonu  nebyl horší než před operací. V tomto případě bych  další zásahy já osobně příliš nedoporučoval

Jsou pacienti, u kterých není možné použít jinou metodu než tu klasickou chirurgickou?

Je to tak, určitě. Jsou pacienti, kteří mají příliš vinutou povrchovou žílu, do které nelze bez komplikací zavést laserové vlákno nebo radiofrekvenční katetr, dále jsou to pacienti, kteří mají např. pozánětlivě změněnou žílu, která je neprůchodná v určitých úsecích, což výkon znemožňuje. Jsou to také pacienti, kteří mají příliš velký průměr žíly, i když to se v současné době trochu mění, endovenózně ošetřujeme i žíly, které mají větší průměr než centimetr nebo  i více.  Hodně často k nám chodí pacienti, kteří vyžadují laserové nebo radiofrekvenční ošetření, ale už v minulosti u nich byla provedena klasická operace povrchové hlavní žíly, takže pokud to není problémzpůsobený venou safenou parvou, což je malá skrytá žíla na zadní straně lýtka a nebo nějakou velmi výraznou přídatnou povrchovou žílou na stehně, takže u těchto pacientů  nitrožilní metodu ošetření nabídnout nemůžeme, protože je  určena pro ošetření hlavní kmenové žíly.  Čili pokud mají pacienti řez u kotníků nebo v tříslech, je velmi pravděpodobné, že  hlavní povrchová žíla už tam není a je tedy důležité udělat kvalitní a velice pečlivý duplexní ultrazvuk povrchových žil a až podle něj se definitivně rozhodnout. Obecně se nedá říct, že by u těchto pacientů byl laser nebo radiofrekvence na prvním místě mezi možnostmi ošetření.

A oni, pokud už mají za sebou klasickou chirurgickou, tak je potřeba u dalšího zásahu použít opět chirurgickou?

Ne vždy, lze právě mnohdy zvážit pěnovou sklerotizaci nebo existují již i tenká laserová vlákna určená k ošetření bočních větví, záleží na tom jak recidiva vypadá a jestli je někde dostupný přímý úsek akcesorní neboli přídatné žíly. U této žíly se lze pokusit o řešení endovenózní, ale řekl bych, že se jedná o minimum případů. Většinou jsou pacienti určeni k jinému typu ošetření, většinou klasickému chirurgickému.

Napadá vás něco, na co se nejčastěji pacienti ptají? Či co vám přijde zajímavé?

Hodně často pacienti přicházejí s recidivami a očekávají možnost řešení pomocí laseru nebo radiofrekvence,  možnosti ošetření endovenózní metodou jsou však velmi omezené.

Pacienti si často zaměňují pojmy kožní nebo transdermální laser versus  laser nitrožilní, který slouží k endovenóznímu ošetření velkých kmenových žil. Hodně často chodí pacienti s drobnými povrchovými mikrovarixy, kteří vyžadují tento laser, jsou však určeni k ošetření  na  estetické dermatologii  a  terapie je doménou estetických dermatologů, eventuelně flebologů.  Existují i metody, např. radiofrekvenční mikrojehličková kuperóza, což je jedna z možností přístroje, který my používáme k radiofrekvenční ablaci velkých žil. Jiná koncovka (ostrá jehlička) umožňuje ošetření drobných žilek jak na končetinách, tak na jiných částech těla a používáme ji jako doplňkovou léčbu.

Když pacienti přicházejí k lékaři, který plánuje operaci křečových žil nitrožilně, tak je důležité se zeptat, jakým způsobem se bude výkon   provádět, jestli bude za hospitalizace,  jestli bude v lokální nebo celkové anestezii a nebo zda lékař předpokládá, že bude řez v třísle nebo ne, protože pokud se používá metoda endovenózní, tak podle guidelines by se již neměl řez v třísle provádět, pokud to není nutno. Výkon by měl být vždycky prováděný pod kontrolou ultrazvuku a ultrazvuk jsou vlastně chirurgovi další oči, které umožňují dostat se do  žíly bez  velkých jizev, a také dobře ošetřit tříslo, aniž bychom museli  v  třísle provést řez a v neposlední řadě umožňuje také provést dobře lokální umrtvení v průběhu žíly. To jsou podle mne důležité věci, které by měl samozřejmě pacient vědět.

Jak probíhají následné kontroly? Používáte opět ultrazvuk?

Přesně tak, pacienti přicházejí po několika dnech na vytažení prvních stehů a na první kontrolu a zpravidla za měsíc, za 6 týdnů, přichází na další kontrolu, kde se eventuelně i ultrazvukem může kontrolovat vstřebávání hlavní povrchové žíly.

Jak působí laser nebo radiofrekvence na  vnitřní žilní stěnu?

Je to komplikovanější záležitost, ale je v podstatě jedno, zde je použit  laser nebo radiofrekvence, vždycky je to metoda, při které je vnitřní výstelka žíly tepelně poškozena natolik,že se svráští a postupně vstřebá, aniž by bylo nutno tuto žílu z těla odstraňovat.

A jak se dostanete přímo do té žíly?

Radiofrekvenční katetr nebo laserové vlákno se dostane do žíly buď z krátkého řezu, nebo vpichem právě pod kontrolou ultrazvuku, kdy se zavede přes speciální zaváděč vlákno přímo do žíly. . Polohu konce laserového vlákna můžeme kontrolovat i pomocí  signalizačního světýlka, které ukazuje lokalizaci konce vlákna. Pak se zapíná generátor, ať už laserový nebo radiofrekvenční, a pomalým tahem nebo posunem vlákna nebo katetru z žíly ven  se žíla nitrožilně ošetří.Tím dochází k poškození výstelky tak,  aby žíla zkolabovala, zanikla a vstřebala se. Samozřejmou podmínkou dobrého efektu je nosit po operaci bandáž – sice různou dobu, ale díky těmto modernějším metodám jistě o něco kratší než po metodě  chirurgické.

Takže jenom žíla, která je takto zasažena, je předtím znecitlivěna?

Přesně tak,  tento výkon se provádí v lokální anestezii,  tzv. tumescentní anestezií , kdy se  pod kontrolou ultrazvuku zavede do okolí žíly lokální anestetikum ve velkém množství, třeba 300 - 500 ml podle délky ošetřované žíly, a to způsobí, že je žíla znecitlivělá, takže vlastní výkon nebolí, a žíla je zároveň natlačená na katetr nebo vlákno a  tím se zlepšuje efekt metody. Zároveň zabrání tomu, aby došlo k termálnímu poškození, protože roztok je zpravidla chladný a vytváří bariéru mezi žílou a kůží.

Mikrojehličkovou radiofrekvencí se dolaďují estetické záležitosti?

U řady pacientů jsou drobné zbytky mikrovarixů a tyto maličké žilky se velmi  pěkně a úspěšně ošetřují pomocí mikrojehličkové radiofrekvence neboli radiofrekvenční kuperózy, což je metoda, která připomíná dermatologický laser. Při ní se radiofrekvenční sondička nebo aplikátor s drobnou ostrou jehličkou přiloží na žilky a radiofrekvenšní energie tuto žilku uzavře. Na přechodnou dobu několika dnů se nad nimi objevuje stroupek a poté žilka vymizí. Ale má to svoje limity, je to pro ty mikrovarixy,  které nejsou hluboké, pro takové ty striktně uložené v kůži, které nemají velkou plnící žilku, která přesahuje několik milimetrů v průměru a jsou to takové ty rozprsklé, pavoučkové žilky. S touto metodou jsou naše pacientky v poslední době hodně spokojené.

A to se většinou používá na doléčení nějaké zásadnější léčby?

Samozřejmě u těchto pacientů určitě, ale řada pacientek nemá hlavní kmenové žíly postižené a přichází většinou jenom kvůli  odstranění mikrovarixů. U nich to používáme jako jedinou metodu ošetření a to jsou většinou pacientky, které mají hlavně kosmetický problém, který chtějí vyřešit.

Pokud se někomu objeví mikrovarixy, které by rád odstranil, neznamená to, že mají hlubší problém?

U řady pacientů to může být začátek většího problému, ale u jiných  pacientů je to spíše celoživotní estetický problém. U řady pacientů se nikdy nevyvine chronická žilní incufience závažnějšího charakteru, ale celoživotně mají spíše kosmetické drobné žilky.

Aktualizováno: 15.3.2012

Doktor ve Vašem okolí   
Zákroky, na které se chystají ostatní