Léčba křečových žil: Která metoda je pro mě vhodná?

Prozradíme vám vše o metodách odstranění křečových žil. Přečtěte si o chirurgickém odstranění varixů, laserovém ošetření či radiofrekvenci. Pro koho jsou vhodné, jak se liší rekonvalescence a jak samotný zákrok probíhá? Více se dozvíte v článku s MUDr. Robertem Vlachovským Ph.D.

Metody léčby křečových žil

V současnosti můžeme nabídnout pacientům všechny možné varianty léčby křečových žil (varixů). Kromě konzervativní terapie existují miniinvazivní varianty, kam bych zařadil:

• laser
• radiofrekvenci
• případně pěnovou sklerotizaci

A samozřejmě také klasická chirurgická metoda. Všechny metody mají v terapii křečových žil své místo, a spíše, než aby si navzájem konkurovaly, tak se při vhodném přístupu mohou doplňovat.

Pěnová sklerotizace

Pěnová sklerotizace zažívá v poslední době renesanci u nás i v zahraničí. Mnohem více se tato metoda využívá v kombinaci s ultrazvukem, kdy se dají ošetřit i větší křečové žíly, dokonce i kmenové křečové žíly. To zatím není u nás úplně zvykem, nicméně v souvislosti s tím, jak se miniinvazivita rozvíjí a pacienti vyžadují ošetření, které není agresivní a nenutí je k hospitalizaci, nachází si i pěnová sklerotizace své místo.

Začíná být chápána jinak, než jako v minulosti, kdy se o ní mluvilo jako o metodě především kosmetické určené pro drobné metličky, ale metoda postupně nabývá na významu i u větších křečových žil. Také se změnil způsob provádění, obrovsky napomáhá ultrazvuk a samozřejmě zkušenosti z především zahraničních pracovišť, která ve velké míře provádějí ultrazvukem navigovanou pěnovou sklerotizaci velkých povrchových žil.

Laser a radiofrekvence

Laser nebo radiofrekvence jsou metody, které mají velmi rychlou rekonvalescenci, což já považuji za největší výhodu těchto metod. Není to metoda, která je zcela bez komplikací, zcela bez jizev, tak jak se někde píše. Je to  varianta odstranění křečových žil, která pacientům umožňuje, hlavně pokud je provedena správně, bez řezu v třísle a pod kontrolou ultrazvuku, velmi rychlou rekovalescenci či dokonce ambulatní provedení.

Chirurgická metoda léčby křečových žil

Třetí metoda je tradiční chirurgická metoda, která má určitě také své místo. U některých pacientů to je prakticky jediná možná, jako např. u pacientů, kteří mají neprůchodnou nebo velmi vinutou povrchovou žílu, do které se nedá zavést katetr nebo vlákno.

Je účinná, zvláště pokud se provádí šetrně, třeba invaginačním způsobem nebo jenom limitovaně tzn. že se neodstraňuje celá křečová žíla, ale jen její postižená část. Je to metoda, která vyžaduje zpravidla delší pracovní neschopnost a většinou hospitalizaci.

Efekt jednotlivých metod odstranění křečových žil

Co se týče krátko a střednědobých výsledků ve smyslu účinnosti provedené léčby, zatím všechny studie naznačují, že tyto metody jsou srovnatelné, tzn. jak chirurgie, tak laser s radiofrekvencí, jsou metody zatížené určitým procentem recidiv a tyto recidivy jsou podle různých autorů různé. Minimálně se dá počítat s 15-30 % po 10 letech od výkonu. Což je relativně velké číslo, které je předmětem velkých diskuzí na nejrůznějších odborných kongresech a fórech. Ale ani laser a radiofrekvence toto zásadně nemění.

Právě toto doplňuje to, co jsme říkali na začátku, že se jedná o chorobu na celý život, i přes to, že se terapie velice vyvíjí a mění.

Miniinvazivní metoda CHIVA

CHIVA je metoda, která je založená na předoperačním zaznačení bodů nedostatečnosti pomocí ultrazvuku a jejich následné přerušení při operaci.

Snahou je vytvořit příznivé hemodynamické podmínky eliminací tlakového sloupce v žilách, aniž by bylo nutné povrchové žíly odstranit. Je to metoda primárně vyvinutá ve Francii, a myslím, že i v největší míře prováděná ve Francii.  U nás se často zaměňují pojmy CHIVA a ambulantní flebektomie.  Ale ambulantní flebektomie tak úplně přesně neznamená to, co znamená CHIVA. 

CHIVA je velmi náročná na čas a odstraňují se skutečně jen drobné úseky, které jsou striktně nedostatečné a především se podvazují body insuficience, kdežto u ambulatní flebektomie se zpravidla odstraňuje bez podvazu žilka, která je viditelná.

Náročnost a cena odstranění křečových žil metodou CHIVA

CHIVA je metoda náročná jak časově pro operatéra (práce s ultrazvukem a pod.), tak i pro pacienta, který tráví na sále v lokální anestezii 1,5 až 2,5 hodiny. Tato metoda je zpravidla také o něco dražší než např. ambulatní flebektomie.

Oblíbenost jednotlivých metod odstranění varixů

Z  miniinvazivních metod je v současné době nejrozšířenější radiofrekvence a laser. Obě metody postupně nabývají na významu. Nicméně si myslím, že v Česku rozhodně převažuje klasická chirurgická metoda, zejména u větších nemocničních zařízení.

Bohužel neexistuje přesný registr typů operací varixů, který by mohl být i jedním z podkladů pro jednání s pojišťovnami ohledně skutečných nákladů na léčbu křečových žil a případně sloužit k urychlení zavádění těchto nových metod, a to zejména v souvislosti s úhradou za tyto výkony, které jsou v současnosti plně hrazeny pacienty a pojišťovny na ně nepřispívají.

Komplikace u jednotlivých metod léčby varixů

Komplikace, které jsou obecně spojené s chirurgickým výkonem, jako např.:

• špatné hojení rány,
• zánět žil,
• hluboký zánět žil.

Mohou se objevit u kteréhokoliv pacienta bez ohledu na použitou metodu. Tyto moderní metody nejsou o nic více nebo méně zatíženy komplikacemi, než jiné výkony.

Dále jsou však speciální komplikace, které souvisí s typem výkonu, který byl u pacienta proveden.

Komplikace u laserové léčby křečových žil:

• Tepelné poškození kůže: Což je však komplikace velmi vzácná.
• Hmatný pruh: Při delším vstřebávání žíly pacienti pociťují tento jev, mluvíme o „diskomfortu stehna", někdy spojeném s brněním v průběhu původní žíly.

Komplikace u radiofrekvenční varixů:

Podobné komplikace mohou nastat u radiofrekvence. Jedná se o komplikace, na které by měli být pacienti upozorněni. Mohou se objevit např.:

• Hematomy.
• Hyperpigmentace: To znamená, že se objeví pruh nad průběhem té žíly, který se vstřebá do podkoží, což může být vlivem špatné a nedostatečné komprese po operaci, ale může to být také tím, že pacient je extrémně hubený.

Dá se říct, že to trvá mnoho měsíců, někdy i let, než se tyto následky zcela vstřebají, třeba při těch hyperpigmentacích to však někdy může být následek trvalý.

Řešení komplikací při léčbě křečových žil

Pokud jde o jizvu, tak tady určitě existuje prostor pro zlepšení vzhledu, je  to však spíše otázka pro specialisty-estetické dermatology nebo plastické chirurgy. Pokud se týká hyperpigmentací, tam je samozřejmě otázkou, zda má smysl do toho nějak zasahovat nebo zda by stav po nějakém výkonu nebyl horší než před operací. V tomto případě bych další zásahy já osobně příliš nedoporučoval

U koho lze použít jen chirurgické odstranění žil

Jsou to pacienti, kteří mají příliš vinutou povrchovou žílu, do které nelze bez komplikací zavést laserové vlákno nebo radiofrekvenční katetr, dále jsou to pacienti, kteří mají např. pozánětlivě změněnou žílu, která je neprůchodná v určitých úsecích, což výkon znemožňuje.

Jsou to také pacienti, kteří mají příliš velký průměr žíly, i když to se v současné době trochu mění, endovenózně ošetřujeme i žíly, které mají větší průměr než centimetr nebo i více. 

Hodně často k nám chodí pacienti, kteří vyžadují laserové nebo radiofrekvenční ošetření, ale už v minulosti u nich byla provedena klasická operace povrchové hlavní žíly, takže pokud to není problém způsobený venou safenou parvou, což je malá skrytá žíla na zadní straně lýtka a nebo nějakou velmi výraznou přídatnou povrchovou žílou na stehně, takže u těchto pacientů  nitrožilní metodu ošetření nabídnout nemůžeme, protože je určena pro ošetření hlavní kmenové žíly. 

Čili pokud mají pacienti řez u kotníků nebo v tříslech, je velmi pravděpodobné, že  hlavní povrchová žíla už tam není a je tedy důležité udělat kvalitní a velice pečlivý duplexní ultrazvuk povrchových žil a až podle něj se definitivně rozhodnout. Obecně se nedá říct, že by u těchto pacientů byl laser nebo radiofrekvence na prvním místě mezi možnostmi ošetření.

Pokud už mají za sebou klasickou chirurgickou metodu odstranění žil, tak je potřeba u dalšího zásahu použít opět chirurgickou?

Ne vždy, lze právě mnohdy zvážit pěnovou sklerotizaci nebo existují již i tenká laserová vlákna určená k ošetření bočních větví, záleží na tom, jak recidiva vypadá a jestli je někde dostupný přímý úsek akcesorní neboli přídatné žíly. U této žíly se lze pokusit o řešení endovenózní, ale řekl bych, že se jedná o minimum případů. Většinou jsou pacienti určeni k jinému typu ošetření, většinou klasickému chirurgickému.

Na co se nejčastěji pacienti ptají

Hodně často pacienti přicházejí s recidivami a očekávají možnost řešení pomocí laseru nebo radiofrekvence, možnosti ošetření endovenózní metodou jsou však velmi omezené.

Pacienti si často zaměňují pojmy kožní nebo transdermální laser versus  laser nitrožilní, který slouží k endovenóznímu ošetření velkých kmenových žil. Hodně často chodí pacienti s drobnými povrchovými mikrovarixy, kteří vyžadují tento laser, jsou však určeni k ošetření na estetické dermatologii a terapie je doménou estetických dermatologů, eventuelně flebologů. 

Existují i metody, např. radiofrekvenční mikrojehličková kuperóza, což je jedna z možností přístroje, který my používáme k radiofrekvenční ablaci velkých žil. Jiná koncovka (ostrá jehlička) umožňuje ošetření drobných žilek jak na končetinách, tak na jiných částech těla a používáme ji jako doplňkovou léčbu.

Když pacienti přicházejí k lékaři, který plánuje operaci křečových žil nitrožilně, tak je důležité se zeptat:

• Jakým způsobem se bude výkon provádět?
• Bude nutná hospitalizace?
• Bude se zákrok provádět v lokální nebo celkové anestezii?
• Předpokládá lékař, že bude řez v třísle nebo ne?  

Protože pokud se používá metoda endovenózní, tak podle guidelines by se již neměl řez v třísle provádět, pokud to není nutno. Výkon by měl být vždycky prováděný pod kontrolou ultrazvuku. Ten představuje pro chirurga další oči, které umožňují dostat se do žíly bez velkých jizev, a také dobře ošetřit tříslo, aniž bychom museli v třísle provést řez a v neposlední řadě umožňuje také provést dobře lokální umrtvení v průběhu žíly. To jsou podle mne důležité věci, které by měl samozřejmě pacient vědět.

Kontroly po jednotlivých metodách léčby křečových žil

Pacienti přicházejí po několika dnech na vytažení prvních stehů a na první kontrolu a zpravidla za měsíc, za 6 týdnů, přichází na další kontrolu, kde se eventuelně i ultrazvukem může kontrolovat vstřebávání hlavní povrchové žíly.

Vliv metod na vnitřní žilní stěnu

Jak působí laser nebo radiofrekvence na vnitřní žilní stěnu?

Je to komplikovanější záležitost, ale je v podstatě jedno, zde je použit laser nebo radiofrekvence, vždycky je to metoda, při které je vnitřní výstelka žíly tepelně poškozena natolik, že se svraští a postupně vstřebá, aniž by bylo nutno tuto žílu z těla odstraňovat.

Postup radiofrekvence a laserového odstranění křečových žil

Postup

Radiofrekvenční katetr nebo laserové vlákno se dostane do žíly buď z krátkého řezu, nebo vpichem právě pod kontrolou ultrazvuku, kdy se zavede přes speciální zaváděč vlákno přímo do žíly.

Polohu konce laserového vlákna můžeme kontrolovat i pomocí signalizačního světýlka, které ukazuje lokalizaci konce vlákna. Pak se zapíná generátor, ať už laserový nebo radiofrekvenční, a pomalým tahem nebo posunem vlákna nebo katetru z žíly ven se žíla nitrožilně ošetří. Tím dochází k poškození výstelky tak, aby žíla zkolabovala, zanikla a vstřebala se. Samozřejmou podmínkou dobrého efektu je nosit po operaci bandáž – sice různou dobu, ale díky těmto modernějším metodám jistě o něco kratší než po metodě  chirurgické.

Anestezie

Tento výkon se provádí v lokální anestezii,  tzv. tumescentní anestezií, kdy se pod kontrolou ultrazvuku zavede do okolí žíly lokální anestetikum ve velkém množství, třeba 300-500 ml podle délky ošetřované žíly, a to způsobí, že je žíla znecitlivělá, takže vlastní výkon nebolí, a žíla je zároveň natlačená na katetr nebo vlákno, a tím se zlepšuje efekt metody. Zároveň zabrání tomu, aby došlo k termálnímu poškození, protože roztok je zpravidla chladný a vytváří bariéru mezi žílou a kůží.

Kombinace metod s mikrojehličkovou radiofrekvencí

U řady pacientů jsou drobné zbytky mikrovarixů a tyto maličké žilky se velmi  pěkně a úspěšně ošetřují pomocí mikrojehličkové radiofrekvence neboli radiofrekvenční kuperózy, což je metoda, která připomíná dermatologický laser.

Při ní se radiofrekvenční sondička nebo aplikátor s drobnou ostrou jehličkou přiloží na žilky a radiofrekvenšní energie tuto žilku uzavře. Na přechodnou dobu několika dnů se nad nimi objevuje stroupek a poté žilka vymizí.

Ale má to svoje limity, je to pro ty mikrovarixy, které nejsou hluboké, pro takové ty striktně uložené v kůži, které nemají velkou plnící žilku, která přesahuje několik milimetrů v průměru a jsou to takové ty rozprsklé, pavoučkové žilky. S touto metodou jsou naše pacientky v poslední době hodně spokojené.

Ne vždy jde o doplňkovou metodu. Řada pacientek nemá hlavní kmenové žíly postižené a přichází většinou jenom kvůli odstranění mikrovarixů. U nich to používáme jako jedinou metodu ošetření a to jsou většinou pacientky, které mají hlavně kosmetický problém, který chtějí vyřešit.

Jsou mikrovarixy předzvěstí problému?

U řady pacientů může být objevení mikrovarixů začátek většího problému, ale u jiných pacientů je to spíše celoživotní estetický problém. U mnoho z nich se nikdy nevyvine chronická žilní incufience závažnějšího charakteru, ale celoživotně mají spíše kosmetické drobné žilky.