Septorhinoplastika je jedna z nejčastějších operací, je technicky náročná, protože musí sledovat nejen funkční, ale i estetické cíle. Nos je totiž centrem faciálního trianglu (mezi vnějšími úhly očí a bodem ve středu brady), který nejvíce ovlivňuje vzhled a vzezření obličeje. Nejčastější indikací k operaci mohou být poruchy tvaru jako následky vrozených vad, úrazů, nádorů ale také nápadná odlišnost tvaru nosu (oproti běžné populaci) či dokonce nespokojenost s tvarem nosu, který neodpovídá estetickým požadavkům.
Nosní přepážka rozděluje nos na dvě poloviny od nozder až po přechod do hltanu. Je deformovaná u 70 až 80 % populace. Znamená to často nejen nežádoucí tvar, ale je spojena také s poruchou průchodnosti nosu. Vybočená nosní přepážka tak omezuje dýchání nosem, způsobuje chrápání, časté záněty okolních dutin s chronickou rýmou, ale i průdušek. Může podporovat astma, a to jeho vznik i vývoj. K omezení průchodnosti nosu přispívá i zbytnění sliznice, eventuálně další nemoci nitra nosu (polypy, nádory, atd.).
Tvar nosu má výrazný dopad na sebevnímání jedince. Reakce jeho okolí mohou být dalším zdrojem stresu.
Rozeznáváme tři stupně postižení obličeje
Vlastní sebehodnocení a pohled okolí na postižení se může projevit negativně na všech úrovních sociálních vztahů. Na základě pochopení plného zdraví jakožto jednoty tělesné a duševní pohody se rozšířily indikace i na léčbu nemocných s onemocněním, které neohrožuje život ani vitální funkce. Je však zásadní rozdíl mezi těmito případy.
Nemocný, který má těžké zdravotní potíže či je dokonce ohrožen na životě, ten je schopen pochopit a snášet bolesti způsobené operací, omezení v pooperačním stavu a delší hojení, případně i komplikace v souvislosti se základním onemocněním.
Oproti tomu přístup pacienta, který podstupuje operaci plně fyzicky zdráv a očekává odstranění estetického problému, a tak i zlepšení kvality svého života, je velmi odlišný. V okamžiku, kdy je původní vnímání vady a touha po její eliminaci konfrontována s prožitkem pooperačních bolestí, obav, časově náročnou rekonvalescencí a také nemalými finančními výlohami spojenými s operací, pacient často zažívá neočekávaný šok. Výsledkem může být akutní negativní reakce, dokonce až rozpor mezi podstoupenými nepříjemnými vjemy a realitou přínosu operace. V takovém případě vzniká ještě silnější nespokojenost, aniž je výsledek operace objektivně špatný či technicky možný lepší.
Z objektivního hlediska je možno rozlišit zásadně tři stupně postižení obličeje:
Dostavte se na konzultaci s lékařem, který zodpoví veškeré vaše dotazy
Estetická funkční septorhinoplastika nalézá své uplatnění nejdříve v době rané dospělosti v době ukončení růstu. Konkrétní věk je dán jednak cítěním postiženého, jednak objektivním nálezem tak, aby operace dosáhla stabilního výsledku. Tato operace dokáže změnit velikost nosu, jeho tvar a nosní průchodnost.
Od pacienta se očekává dobrý zdravotní stav, psychologická stabilita a realistická očekávání s ohledem na výsledek. Základem pro dosažení dobrého výsledku je detailní konzultace s lékařem, který bude operaci provádět. Lze ji stručně charakterizovat tak, že uchazeč o septorhinoplastiku sdělí chirurgovi, co mu vadí a jakou má představu, chirurg pak musí odpovědět, zda tento požadavek umí technicky uskutečnit. Proto je nutné, aby si obě strany dobře rozuměly. Je lépe realizovat konzultaci raději několikrát, než tento krok podcenit.
V některých případech je potřebné endoskopické vyšetření nosu otorinolaryngologem, hlavně v případě omezené průchodnosti nosu.
Při vyšetření je nutno se soustředit na:
Ideální je úprava studijní fotodokumentace podle toho, jak chirurg pochopil požadavek pacienta. Chirurg si při tom sám objasní potřebné detaily operačního postupu. Simulaci změny, také ideálně na fotografii, následně předloží pacientovi k úvaze a případnému souhlasu. Obojí je vhodné připojit do dokumentace pacienta jako přílohu k informovanému souhlasu s operací.
Zákrok se provádí v celkové anestezii
Naprostá většina operací nosu se provádí v celkové anestezii. Chirurg se tak může plně soustředit na operační výkon, zatímco pacient nevnímá okolí, ani žádné nežádoucí zvuky a necítí žádnou bolest.
U septorhinoplastik existuje tzv. otevřená metoda a zavřená metoda operační metoda. Z hlediska zevních jizev se liší malou jizvou v kůži, která vede napříč nosní přepážkou. Z pohledu chirurga je rozdíl obou metod zásadní v tom, že otevřenou metodu volí tam, kde potřebuje viditelný přehled chrupavčitokostěných struktur nosu, zvláště při reoperacích, a tam, kde je potřeba změnit rozsah kůže a sliznice, především ho doplnit v místě nedostatku. Zavřená metoda je vhodná prakticky pro všechny ostatní druhy septorhinoplastik.
Prvním krokem je obnažení chrupavčité části přepážky oddělením ochrupice a sliznice. Dále téměř vždy resekce přebytku chrupavky při její bázi, která často ční do jedné či druhé nozdry. Pak se provádí podle potřeby ostře snížení chrupavčité přepážky a snesení hřbetního hrbolu, čímž se současně také oddělí od sebe i nosní kůstky. Z izolovaných řezů ve vnitřní sliznici zevně v nozdrách se pak provádí i oddělení kostních stěn nosu od horní čelisti. Tak je možno změnit tvar kostní části ve smyslu výšky i šířky. Zásadním závěrečným krokem je úprava tvaru hrotu nosu. Skládá se ze změny velikosti a tvaru horních a zejména dolních hrotových chrupavek. Jak zevní tak vnitřní raménka je možno podle potřeby zmenšit anebo přetvarovat. Směr špičky hrotu je třeba změnit opracováním dolní hrany chrupavčité přepážky. Tak je možno ovlivnit velikost úhlu mezi horním rtem a nosem i úhlu mezi hrotem a hřbetem nosu.
Potřebné doplnění jak chrupavčitokostěných tkání či kůže nebo sliznice patří ke složitým typům septorhinoplastik. Chrupavčité štěpy se nejčastěji odebírají z nosní přepážky anebo z boltců, výjimečně i z jiných míst na těle. Doplnění chybějící kůže nebo sliznice je možné ať už volným přenosem z jiného místa anebo místním posunem.
V případě potřeby (dle endoskopického nálezu ORL) lze doplnit výkon o resekci nerovností zadní části přepážky nosu (kostěné výrůstky).
Při zbytnění sliznice se provádí redukce sliznice na dolních lasturách. Tento výkon se nazývá turbinoplastika dolní lastury /inferior turbinates - angl./
K moderním metodám patří operace nosní sliznice pomocí radiofrekvence nebo laseru.
Po operaci se obvykle provede tamponáda (oboustranné vyplnění nosní dutiny) na 10-14 dní. Na stejnou dobu se přikládá sádrová dlaha zevně. Obojí se po zhruba týdnu mění.
Kombinace septoplastiky a úpravy zevního tvaru v jedné době je pro výsledek a tedy i pro pacienta výhodnější než samostatné provedení septoplastiky a rhinoplastiky. Operační pole je tak minimálně projizvené a navíc je možné všechny druhy tkání upravit podle aktuální potřeby a požadavku.
Po zákroku může mít pacient pocit ucpaného nosu
Po operaci jsou v oblasti obličeje otoky a krevní podlitiny. Pacient může mít pocit ucpaného nosu. Výjimečně se objeví bolestivost v oblasti nosu.
Zřídka, v méně jak v 1 % případů, může po operaci dojít ke krvácení z cévního řečiště, k zánětlivým komplikacím nebo k oslabení nosního skeletu či deformaci hřbetu nosu. V některých případech může dojít ke vzniku proděravění nosní přepážky, a to i po delším časovém odstupu od výkonu. Před operací je potřeba si uvědomit i obecná rizika spojená s jakýmkoli chirurgickým výkonem, mezi které patří např. infekce v ráně, pooperační krvácení z rány, plicní komplikace či poruchy srdce a cévního oběhu.
Otok nosu přetrvává týdny, v některých případech i měsíce, výjimečně až 1-2 roky. Je to především u nemocných, kteří mají silnou a mastnou pleť, ale také u starších jedinců a při větších změnách velikosti nosu, kdy přizpůsobení a retrakce kůže bývá pomalejší.
Výsledky zákroku
Výsledek estetické septorhinoplastiky je trvalý u cca 89,5 procent operovaných pacientů v závislosti na reakci chrupavek a kůže.
U reoperací nelze očekávat zázrak a někdy je výhodnější od operace upustit a opravit například malé viditelné nerovnosti výplní.
Nepodceňujte výběr specialisty, u kterého budete chtít podstoupit zákrok
Je lepší konzultovat pohled na problém a obdržet názor raději od více lékařů. Podle toho je možno se rozhodnout na základě osobního dojmu a důvěry. Žádný chirurg nemůže plně garantovat, že vznikne výsledek, který bude jednoznačně odpovídat očekávání pacienta. Je obvyklé, že u kosmetických indikací je možno zhruba do roka po operaci uplatnit nárok na opravu. Nicméně výsledek je značně závislý na dobré spolupráci pacienta s chirurgem ve smyslu správné a důsledné pooperační péče. Denní provádění pravidelných tlakových masáží samotným operovaným, případně snaha o minimalizaci otoku, k ní rozhodně patří.
V některých případech může operaci krýt zdravotní pojištění. Je však nutno si předem vybrat pracoviště, které má smlouvu s vaší zdravotní pojišťovnou na tuto operaci.
Duskova M. Aesthetics in Cleft Secondary Treatment. In Eisemann-Klein, M. and Neumann-Lorenz, C.: Innovations in Plastic Surgery. Springer, De. 2008 p. 204-211. ISBN: 978-3-540-46321-4.
Duskova M. Estetická plastická chirurgie. In Šimša, J. a kol. Lexikon operačních výkonů. Maxdorf, sro. Jessenius No 2671132018, 2018, str. 690-695. ISBN 978-807345-452-4
Duskova M. Rekonstrukce obličeje ( kromě vrozených vývojových vad). In Šimša, J. a kol. Lexikon operačních výkonů. Maxdorf, sro. Jessenius No 2671132018, 2018, str. 696-702. ISBN 978-807345-452-4
Dušková M et al. Pokroky v sekundární léčbě nemocných s rozštěpem. Olga Čermáková, Hradec Králové 2007. ISBN 978-80-86703-25-1. Stran 175.
Dusková M, Kristen M, Smahel Z. The anthropometric verification of corrective surgery effect in cleft secondary deformities. J.Craniofacial Surg (IF=0,816) 17(3): 447-453, May 2006.
Dušková M, Sukop A, Sosna B. Moustache Reconstruction in Patients with Cleft Lip. (Final Aesthetic Touches in Clefts-Part II) J. Craniofacial Surg (IF=0,816) 17(5):833-836, September 2006.
Dušková M, Šmahel Z, Kristen M. Using a Scar Flap to Extend the Nasal and Lip Skin and Mucous Shell in Secondary Cleft Deformities. (Final Aesthetic Touches in Clefts-Part III) J.Craniofacial Surg (IF=0,816) 17(5): 854-863, September 2006.
Dušková M, Leamerová E, Sedláčková K, Horák J. Reconstruction of the Maxilla Alveolus for subsequent insertion of a dental implant in patients with cleft lip and palate. J Craniofacial Surg 18(3):630-638, May 2007. (IF=0,816)
Sukop A, Tvrdek M, Duskova M, Hýza P, Haas M, Bayer J. Nasal reconstruction in children with the combination of nasolabial and island flaps. Acta Chir Plast. 2010;52(1):3-6.
Sedláčková K, Dušková M, Koťová M, Haas M. Using Dental Implants in the Prosthetic Rehabilitation of Patients with Cleft Defect Type II. Cleft Palate Journal 48(1): 98-102, 2011. IF 0,962.
Bayer J., Duskova M., Horyna P., Haas M., Schwarzmannova K.: The Interpolation Nasolabial Flap: The Advantageous Solution For Nasal Tip Reconstruction In Elderly And Polymorbid Patients. Acta Chirurgiae Plasticae. 2/2013, Vol. 55, p. 44-48.
Dušková M., Šandera V., Brandejsová A., Bayer J., Mandys V. Reexcision of Non-Melanoma Skin Cancer Located on the Nasal Region in Elderly., Clinics in Surgery, 2019 | Volume 4 | Article 2283, Publ. 7 Jan, 2019, http://clinicsinsurgery.com/,
Sandera V., Dusková M., Brandejsova A., Sukop A.: Skin Carcinomas of the Centrofacial Region in Elderly. Clinics in Surgery 2019 | Volume 4 | Article 2285, Publ. 7 Jan, 2019, http://clinicsinsurgery.com/,